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neurologie

64e congrès annuel de l’American Academy of Neurology (AAN)

Du 21 au 28 avril 2012 / Nouvelle-Orléans, Louisiane

De nouvelles lignes directrices sur la migraine classent de nombreux médicaments en fonction de la qualité des données probantes qui les appuient

Nouvelle-Orléans – Selon les dernières lignes directrices émises conjointement par l’American Academy of Neurology (AAN) et l’American Headache Society (AHS), seulement six des nombreux médicaments qui ont été étudiés pour la prévention de la migraine ont été reconnus comme vraiment efficaces, soit trois anticonvulsivants, deux ß-bloquants et un triptan. Cela ne signifie pas que les autres agents sont inefficaces, mais ces six produits sont les seuls qui, au terme d’une recherche documentaire rigoureuse, se sont révélés efficaces lors d’au moins deux essais comparatifs multicentriques.

Les trois anticonvulsivants reconnus efficaces dans les lignes directrices récemment publiées (Silberstein, S. D., et al. Neurology, vol. 78, no 17,2012, p. 1337-1345) sont le divalproex de sodium, le valproate de sodium et le topiramate. Les ß-bloquants mentionnés sont le propranolol et le métoprolol; quant au triptan en question, il s’agit du frovatriptan. Ces lignes directrices comportent parallèlement de longues listes de médicaments classés dans d’autres catégories telles que « probablement efficaces », « possiblement efficaces » et « données insuffisantes ou contradictoires ». Seulement un agent, le lamitrogène, un anticonvulsivant, a été déclaré inefficace à la lumière des résultats d’au moins deux essais comparatifs multicentriques et certaines données issues d’essais cliniques portent aussi à croire que la clomipramine est probablement inefficace. En outre, plusieurs agents ont été classés dans la catégorie « possiblement inefficaces » suivant les résultats négatifs obtenus lors d’études menées chez de petits effectifs de sujets. Cette recherche documentaire rigoureuse et la rédaction des lignes directrices qui en a découlé ont pour objectif, entre autres, de raffermir la confiance des prescripteurs envers les traitements préventifs, puisqu’ils semblent sous-utilisés. La migraine étant débilitante pour beaucoup de patients, bien souvent il vaut mieux prévenir que guérir, selon le Dr Stephen D. Silberstein, du Jefferson Headache Center, de la Thomas Jefferson University, de Philadelphie, en Pennsylvanie. Le Dr Silberstein précise que près de 40 % des patients aux prises avec des migraines récidivantes devraient envisager de suivre un traitement prophylactique, mais que selon les estimations, seulement le tiers de ceux auxquels ces stratégies pourraient convenir le font. « La prophylaxie convient particulièrement aux patients qui ont des crises de migraine persistante, associée à de la faiblesse ou à d’autres symptômes neurologiques susceptibles de présenter des risques ou un certain danger », a affirmé le Dr Silberstein. Après avoir ajouté que le recours aux traitements préventifs peut avoir d’autres motivations, comme la préférence des patients, il a tenu à souligner que ces lignes directrices n’ont pas pour objectif de dissuader les médecins d’utiliser les médicaments qui ne sont pas inscrits sur la liste des produits dont l’efficacité a été éprouvée. Elles visent plutôt à fournir aux médecins et à leurs patients une appréciation plus structurée des données probantes à l’appui des divers produits en jaugeant la qualité de ces dernières. « Nous avons cherché à évaluer dans quelle mesure les données probantes à l’appui d’un produit sont de bonne qualité et non pas à déterminer si un médicament est efficace ou non », a soutenu le Dr Silberstein. Cette nuance est particulièrement pertinente, l’hétérogénéité de la réponse des patients à un médicament faisant en sorte qu’un médicament peut être extrêmement efficace chez l’un et très peu chez l’autre. Qui plus est, le contexte clinique est important. En effet, au cours d’aucun de ces essais a-t-on vu des femmes en âge de procréer recevoir des médicaments dont l’innocuité durant la grossesse n’avait pas été établie. Admettant que bien des médicaments offerts sur le marché sont possiblement efficaces hormis ceux qui ont été énumérés dans les lignes directrices, le Dr Silberstein précise que ces lignes directrices factuelles constituent simplement un état des lieux de la littérature portant sur la migraine. (Tableau 1)  

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