Contexte

Au Canada et ailleurs dans le monde, les infections urinaires sont reconnues comme le type d’infection le plus souvent contracté pendant l’administration de soins de santé¹. Des études menées aux États-Unis ont révélé que 40 % des infections nosocomiales sont des infections urinaires². Même si les infections urinaires acquises ainsi sont majoritairement asymptomatiques³, notamment celles contractées dans les établissements de soins actifs, il n’en demeure pas moins qu’elles s’accompagnent d’un risque important de complications sérieuses telles qu’une inflammation ou un rétrécissement de l’urètre, et une urolithiase⁴. L’infection peut toucher les tissus de n’importe quelle partie de l’appareil urinaire, comme la vessie et les reins, d’où le recours prolongé à une antibiothérapie coûteuse⁵. Environ 20 % des cas de bactériémie menaçant le pronostic vital sont consécutifs à une infection urinaire⁶.

Même si les infections urinaires acquises ainsi sont majoritairement asymptomatiques, notamment celles contractées dans les établissements de soins actifs, il n’en demeure pas moins qu’elles s’accompagnent d’un risque important de complications sérieuses telles qu’une inflammation ou un rétrécissement de l’urètre, et une urolithiase.

Il est urgent et prioritaire de songer à des stratégies globales afin de lutter contre les infections urinaires. Compte tenu de la fréquence des infections urinaires asymptomatiques, ainsi que du risque d’envahissement par des agents pathogènes et d’une atteinte déjà étendue lorsque le diagnostic est posé tardivement, les méthodes prophylactiques efficaces constituent le meilleur moyen de raréfier ces complications, de réduire les coûts et de diminuer les malaises pour les patients. Les interventions impliquant l’urètre doivent s’accompagner de deux précautions essentielles : la lutte contre les infections et la réduction des lésions et des traumatismes infligés à l’épithélium fragile de cette structure. De tous les gestes médicaux susceptibles d’entraîner une infection urinaire iatrogène, l’installation d’une sonde urinaire est le plus fréquent et le plus souvent incriminé. Il consiste à introduire une sonde de Foley dans l’urètre pour évacuer l’urine contenue dans la vessie. Or jusqu’à 25 % des patients hospitalisés dans un établissement de soins actifs seront soumis à ce type d’intervention à un moment ou à un autre au cours de leur séjour⁷. Une enquête réalisée récemment dans 183 établissements de soins actifs a révélé que le taux d’infections nosocomiales chez les patients ayant subi pareille intervention était presque deux fois plus élevé que chez ceux qui en avaient été exemptés (39,2 % vs 22,9 %; p < 0,001)⁸. Plus une sonde urinaire reste en place longtemps, plus le risque de bactériurie est élevé, l’incidence de cette complication se situant entre 3 et 9 % par jour selon les estimations^9,10. En outre, si la situation se prolonge, les infections urinaires risquent davantage de s’étendre à la vessie, aux reins ou à d’autres structures. Selon une étude portant sur des autopsies pratiquées sur des patients décédés dans un établissement de soins de longue durée, la prévalence de la pyélonéphrite chronique s’élevait à 10 % et à 0 % chez ceux qui avaient été porteurs d’une sonde pendant plus de 90 jours et moins de 90 jours respectivement, au cours de leur dernière année de vie (p = 0,02)¹¹. La morbidité attribuable à une infection urinaire iatrogène entraîne des coûts importants. Dans les établissements de soins actifs, la prolongation du séjour moyen dans les cas d’infection urinaire imputable à une sonde urinaire va de 0,4 jour chez les patients asymptomatiques à 2 jours chez ceux qui présentent des symptômes¹². Compte tenu de la fréquence de cette complication, ces séjours prolongés font substantiellement grimper les coûts de prise en charge des patients¹³. Cette hausse des coûts est jumelée à une diminution de la qualité de vie pour les patients qui en viennent à présenter des symptômes¹⁴. Il est probable que les infections urinaires nosocomiales consécutives à d’autres actes médicaux touchant l’urètre s’accompagnent d’une morbidité similaire, ce qui vient justifier l’élaboration de stratégies en bonne et due forme pour réduire le risque de telles infections, peu en importe la cause.

Pathogenèse

Les infections urinaires sont courantes même chez les personnes autrement en santé. Il suffit que l’équilibre des microorganismes résidents chargés de prévenir l’infection soit rompu¹⁵. Il n’est donc pas surprenant que le risque d’infection à la suite d’interventions supposant une manipulation urétrale soit aussi élevé. Bien que les voies urinaires saines soient normalement stériles¹⁶, il n’en demeure pas moins que l’épithélium qui tapisse la lumière urétrale est extrêmement fragile, la moindre lésion ouvrant la porte aux agents pathogènes qui y adhèrent et l’envahissent. De plus, la vulnérabilité aux infections consécutive aux manipulations urétrales se trouve exacerbée du fait de la proximité du méat urétral avec les colonies de microorganismes périanales et périvaginales¹⁷. Cette vulnérabilité peut être amplifiée encore plus en présence d’un affaiblissement des réactions immunitaires secondaire à la maladie sous-jacente. Les infections urinaires iatrogènes étant peu fréquentes en l’absence d’interventions effractives touchant l’urètre, ce constat permet d’orienter les efforts destinés à raréfier cette complication. Les caractéristiques pathogéniques de ces infections et, partant les avenues possibles pour leur prévention, sont simples. Les interventions effractives peuvent perturber les bactéries résidentes de la peau et de la lumière urétrale. Or les agents pathogènes qui sont généralement isolés dans cette dernière donnent la pleine mesure du risque de contamination par ces bactéries, celles-ci étant transportées par les instruments utilisés pendant ces interventions. Une cause extraluminale peut être incriminée dans environ les deux tiers des infections urinaires bactériennes imputables à une sonde urinaire¹⁹, ce qui est logique compte tenu de l’aptitude qu’ont les bactéries par ailleurs bénignes d’envahir les milieux où les mécanismes naturels de défense sont affaiblis¹⁸.

Les interventions effractives peuvent nuire à l’efficacité des défenses immunitaires innées normalement à l’oeuvre dans les voies urinaires.

En outre, les interventions effractives peuvent nuire à l’efficacité des défenses immunitaires innées normalement à l’œuvre dans les voies urinaires et qui servent à combattre les bactéries et autres microorganismes responsables des premiers stades de l’infection (par ex., l’adhésion aux cellules épithéliales) par l’expression de chimiokines antimicrobiennes et la régulation positive des phagocytes²⁰. Lorsque les instruments irritent l’épithélium, l’entrée en jeu de l’immunité acquise, qui se caractérise par la régulation positive des signaux inflammatoires, convient probablement mieux pour combattre que pour prévenir une infection. Compte tenu de ce qui précède, tout acte diagnostic ou thérapeutique comporte un risque d’infection dès qu’il sous-entend la pénétration de l’urètre, notamment par l’introduction d’un cystoscope, d’une sonde ou d’autres instruments utilisés aux fins d’évaluation ou de traitement d’affections touchant les voies urinaires. Pour ce qui est des sondes à demeure, le risque se multiplie, puisque le point d’entrée de ces dispositifs, c’est-à-dire le méat urétral, constitue d’emblée une voie d’accès pour la migration d’agents pathogènes à l’intérieur de l’urètre²¹. Par ailleurs, le biofilm qui se forme sur les sondes offre à ces derniers un milieu favorable à leur croissance²². Ce biofilm, qui inhibe l’effet des agents antimicrobiens²³, favorise également l’installation d’infections résistantes en raison de l’aptitude qu’ont les bactéries colonisatrices de transmettre efficacement leur information génétique pendant leur croissance localisée²⁴. Ces différences dans les modes de contamination et de croissance expliquent pourquoi les agents pathogènes impliqués dans les infections urinaires imputables à une sonde urinaire et qui ont un lien avec le biofilm sont souvent plus virulents que ceux qui sont incriminés dans les cas d’infection urinaire d’autre origine. Ces mécanismes sont autant de cibles évidentes pour la prévention de telles infections. En plus de l’application de techniques stériles, il faut veiller à protéger l’épithélium urétral contre les lésions et le stress. Une des façons de faire consiste à utiliser des agents lubrifiants pour réduire au minimum la friction provoquée par l’introduction des sondes, des cystoscopes ou de tout autre instrument. Une autre méthode serait d’avoir recours à l’anesthésie afin d’atténuer les réactions à la douleur et la stimulation des médiateurs de l’inflammation. L’objectif recherché n’est pas seulement d’empêcher les bactéries de pénétrer dans la lumière urétrale, mais aussi de réduire le risque d’adhésion, étape essentielle de l’infection, lorsque la stérilité n’est pas parfaitement assurée.

Mesures pour abaisser le risque

La meilleure stratégie pour éviter les infections urinaires iatrogènes imputables à des interventions touchant l’urètre consiste à réduire le nombre de ces dernières en ayant plutôt recours à des méthodes diagnostiques non effractives comme l’échographie et en évitant l’installation de sondes urinaires chaque fois qu’il est possible d’utiliser une autre technique pour évacuer les urines. Plusieurs études ont permis de recueillir des données probantes rendant compte de l’utilisation démesurée des sondes urinaires, notamment chez les personnes âgées^25,26,27. Des appels à restreindre ces actes médicaux ont été lancés afin de réduire la morbidité et les coûts en soins de santé²⁸. Cela dit, une enquête menée dans les hôpitaux des États-Unis a démontré que les établissements de soins actifs ayant créé des programmes à cette fin sont peu nombreux²⁹. Les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent plusieurs stratégies pour réduire le risque d’infection urinaire imputable à une sonde urinaire dans les cas où les interventions effractives sont inévitables. Elles recommandent notamment d’avoir recours à des sondes urinaires seulement lorsque leur utilisation s’impose d’elle-même, de fournir au personnel une formation en bonne et due forme sur la technique d’installation des sondes urinaires, de mettre en œuvre de protocoles régissant les techniques stériles et de surveiller les patients pour déceler chez eux la moindre infection¹³. On n’insistera jamais assez sur l’importance de l’application rigoureuse des méthodes reconnues de lutte contre les infections, comme le lavage des mains et la propreté des lieux. L’efficacité de ces méthodes de lutte contre les infections pour réduire le risque d’infections nosocomiales, y compris les infections urinaires, est bien documentée³⁰.

L’antisepsie, la lubrification et l’analgésie sont les piliers de la prévention des infections urinaires pendant la réalisation d’interventions effractives impliquant une manipulation urétrale.

Mis à part les stratégies appliquées systématiquement pour lutter contre les infections, deux facteurs doivent retenir l’attention lorsque vient le temps de prévenir les infections urinaires iatrogènes consécutives à une manipulation urétrale. Le premier consiste à assurer l’antisepsie de l’urètre et le second, à éviter d’irriter l’épithélium urétral. Bien que l’inflammation soit une manifestation courante des infections, une urétrite peut également affaiblir les défenses immunitaires innées de l’épithélium contre l’adhésion des bactéries, étape nécessaire à la colonisation et à l’invasion bactériennes. L’analgésie peut également avoir un rôle important à jouer. La douleur est provoquée par l’inflammation. Or nous disposons de données probantes, d’origine expérimentale du moins, qui portent à croire que les signaux de douleur entraînent une régulation positive des prostaglandines et des autres médiateurs de la réaction inflammatoire³¹, ce qui pourrait se solder par une plus grande vulnérabilité de l’épithélium urétral à l’adhésion et à l’invasion bactériennes. L’antisepsie, la lubrification et l’analgésie sont les piliers de la prévention des infections urinaires pendant la réalisation d’interventions effractives impliquant une manipulation urétrale. Dans ses lignes directrices sur la prévention des infections urinaires imputables à une sonde urinaire, l’IDSA mentionne que l’utilisation de sondes enduites d’un agent antimicrobien pourrait se révéler une bonne stratégie, mais recommande expressément l’administration d’antibiotiques par voie générale¹³, tout comme l’installation de sondes urinaires dans des conditions d’asepsie et l’emploi de matériel stérile. L’intérêt supplémentaire que présentent la lubrification et l’analgésie lors de l’installation de sondes urinaires ou d’autres dispositifs endo-urétraux est étayé par une littérature abondante accumulée depuis plus de 20 ans. Beaucoup d’études ont été réalisées avec un produit alliant de la lidocaïne, un analgésique, et de la chlorhexidine, un antiseptique. Des agents lubrifiants, comme le propylène glycol, y ont été ajoutés pour réduire le risque de lésion épithéliale provoquée par l’installation d’un tel dispositif (Tableau 1). Les études cliniques publiées qui ont porté sur cette association formée de lidocaïne et de chlorhexidine, qui est indiquée pour l’anesthésie topique, la lubrification et l’antisepsie chez les personnes des deux sexes se prêtant à une cystoscopie, à l’installation d’une sonde ou à d’autres interventions endo-urétrales, reposaient sur plusieurs paramètres d’efficacité et d’innocuité différents, mais elles avaient toutes un en commun : la réduction des taux d’infections urinaires. Au cours d’une étude réalisée auprès de 149 femmes chez lesquelles on installait une sonde au terme d’une intervention chirurgicale lourde en gynécologie, les cliniciens-chercheurs ont constaté une baisse de 32 % du taux d’infections urinaires dans les cas où la sonde avait été installée en utilisant l’association médicamenteuse comparativement aux cas où cet agent n’avait pas été employé (20 % vs 13,5 %; p < 0,05)³². Aucun effet indésirable d’importance n’a été signalé pendant cette étude, comme ce fut le cas d’ailleurs lors d’autres essais menés avec cet agent. Une étude a servi à comparer l’association formée de lidocaïne et de chlorhexidine à de la paraffine liquide chez 320 patients subissant l’installation d’une sonde (135 patients) ou une cystoscopie (185 patients). Or parmi les sujets ayant reçu une sonde et pour lesquels l’association médicamenteuse avait été utilisée, le taux de cultures d’urines stériles était près de 4 fois plus élevé que chez les autres membres du groupe (80 % vs 24 %); pour ce qui est des sujets ayant subi une cystoscopie, ce taux était environ deux fois plus élevé (63 % vs 36 %)³³. De plus, les patients ayant subi une cystoscopie avec de la paraffine liquide se sont plaints de douleurs, mais pas ceux ayant reçu l’association médicamenteuse. Une autre étude a été menée chez 175 patients subissant une cystoscopie. Elle a servi à comparer l’association médicamenteuse à deux gels dépourvus d’activité antiseptique. Or 96 % des sujets ayant reçu l’association médicamenteuse ont obtenu des frottis urétraux stériles comparativement à 50 % ou moins des sujets traités à l’aide des autres gels (Fig. 1)³⁴. Des résultats similaires ont été obtenus lorsque l’association médicamenteuse a été comparée à la xylocaïne³⁵. En plus de fournir des données confirmant son innocuité³⁶, les études publiées ont également permis de faire le rapprochement entre l’association médicamenteuse et une diminution de la douleur³⁷. Les chercheurs d’une étude ont constaté que la lubrification permettait de prévenir les microlésions à l’urètre³⁸, et y ont vu un moyen possible de réduire le risque d’urétrite et d’infection urinaire. Ces études viennent souligner l’intérêt d’envisager les interventions endo-urétrales dans une perspective globale qui allie des techniques stériles à l’antisepsie, à l’analgésie et à la lubrification. Chacune d’elles peut réduire le risque d’infection urinaire dans une certaine mesure en atténuant les risques indépendants, quoiqu’intimement liés, qui favorisent la vulnérabilité aux infections. Sur le plan clinique, on ne saurait faire abstraction de l’utilité que représentent une prévention plus efficace de la douleur et l’insertion rendue plus facile des instruments dans l’urètre. Cette étape dans les soins peut être généralisée à tous les actes médicaux impliquant la pénétration de l’urètre, y compris l’installation d’une sonde par les patients eux-mêmes hors du milieu hospitalier. L’intérêt que présentent l’antisepsie, l’analgésie et la lubrification doit être envisagé dans la perspective des autres mesures de prévention des infections urinaires.

Conclusion

Parce qu’elles sont lourdement représentées parmi les infections nosocomiales, les infections urinaires sont considérées comme une cible majeure des stratégies anti-infectieuses visant à réduire la morbidité iatrogène et les coûts des soins de santé. Les interventions à visée diagnostique ou thérapeutique impliquant la pénétration de l’urètre sont tenues pour responsables d’une forte proportion des infections urinaires nosocomiales. Toute démarche globale et multiforme axée sur la prophylaxie des infections urinaires chez les patients devant subir pareilles interventions doit prévoir des mesures allant au-delà de l’application rigoureuse des techniques stériles et visant, entre autres, à prévenir les lésions à l’épithélium urétral afin d’en préserver l’intégrité. Or des données probantes viennent appuyer l’utilité de l’antisepsie alliée à la maîtrise de la douleur et à la lubrification.

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