Introduction

Comme nous l’avons vu au 1^er chapitre, le désir sexuel est un phénomène complexe dans lequel interviennent des facteurs biopsychosociaux et culturels². Bien que la baisse de désir sexuel ait été remplacée par le trouble de l’intérêt pour l’activité sexuelle ou de l’excitation sexuelle chez la femme dans la version de 2013 du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V)³, nous ne disposons encore d’aucun instrument validé pour poser un tel diagnostic, alors qu’un diagnostic de baisse du désir sexuel peut être établi au moyen de plusieurs outils. Le questionnaire intitulé Decreased Sexual Desire Screener⁴, qui permet de dépister une baisse du désir sexuel généralisée et acquise chez la femme, est un instrument validé qui permet de déceler une perte durable de désir sexuel accompagnée de souffrance psychologique. Les difficultés qui attendent les cliniciens appelés à poser un diagnostic de baisse du désir sexuel ou de trouble de l’intérêt pour l’activité sexuelle ou de l’excitation sexuelle sont, entre autres, de savoir distinguer ces troubles d’autres problèmes fréquents (stress, anxiété ou dépression consécutive à la baisse de désir⁵) ou de repérer des expériences personnelles, comme un traumatisme sexuel passé ou des croyances culturelles, qui peuvent émousser le désir sexuel⁵. Il peut être nécessaire de traiter les affections concomitantes pour prendre en charge efficacement la baisse ou l’absence de désir de la patiente. Des interventions psychologiques, comme une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou une thérapie fondée sur la pleine conscience, se révèlent souvent utiles pour traiter la baisse de désir sexuel de longue date ou d’apparition récente qui provoque un profond désarroi ainsi que ces troubles psychologiques concomitants.

Les répercussions d’une faible libido

La baisse du désir sexuel est le motif de plainte de nature sexuelle le plus répandu chez la femme^6,1. Or les causes de la diminution du désir sexuel sont plurielles. La recherche donne à penser que le trouble de l’excitation sexuelle et, par extension, les problèmes sexuels en général, peuvent être le résultat d’un déséquilibre des voies neurobiologiques responsables de l’inhibition et de l’excitation qui régularisent l’excitation sexuelle chez les mammifères (modèle du double contrôle)⁷. Helen Singer Kaplan, une pionnière dans le domaine de la sexothérapie, les a qualifiés d’incitateurs sexuels et des suppresseurs sexuels (Fig. 1). Le D^r Michael Perelman, codirecteur du Programme de sexualité humaine et professeur émérite de psychiatrie, de médecine de la reproduction et d’urologie, au Collège de médecine Weill Cornell, de New York, a décrit ce déséquilibre au moyen du modèle Sexual Tipping Point^MD8, selon lequel les facteurs physiques et psychologiques amplifient l’excitation sexuelle lorsqu’ils sont positifs, mais qu’ils l’inhibent lorsqu’ils sont négatifs. Prononçant une conférence didactique sur les méthodes psychologiques utilisées dans les cas de dysfonctionnement sexuel chez la femme dans le cadre de la réunion de l’ISSWSH de cette année, le D^r Perelman a laissé entendre qu’une méthode intégrée permet d’en déterminer la cause et de le prendre en charge (Fig. 2)⁸.

« La baisse du désir sexuel nuit à l’image que les femmes ont d’elles-mêmes. »

La baisse du désir sexuel peut altérer le sentiment du soi d’une femme, selon la D^re Sheryl Kingsberg, chef de la Division de la médecine comportementale du Département d’obstétrique et de gynécologie, du Centre médical des hôpitaux universitaires de Cleveland, en Ohio. « Les femmes qui connaissent une baisse du désir sexuel ont un regard beaucoup plus négatif sur plusieurs aspects de leur vie, a expliqué la D^re Kingsberg. La baisse de désir sexuel nuit à l’image que les femmes ont d’elles-mêmes ». En effet, les résultats d’un sondage réalisé par la D^re Kingsberg corroborent l’assertion selon laquelle la baisse de désir sexuel a des répercussions « bien au-delà de la chambre à coucher ». Ce sondage mené chez 450 femmes âgées de 20 à 60 ans a révélé que plus de 70 % des femmes lui imputaient l’image négative qu’elles avaient d’elles-mêmes et leur manque d’assurance⁹. Il convient de noter que les femmes interrogées ne voyaient pas cette baisse éprouvante de désir sexuel comme une maladie pouvant être traitée et n’en ont pas parlé à un professionnel de la santé⁹. Les résultats de ce sondage portent également à croire que les professionnels de la santé devraient aborder le sujet de la fonction sexuel et du désir sexuel avec leurs patientes, puisque ces dernières ne prendront probablement pas l’initiative d’en parler elles-mêmes. La méthode PLISSIT propose des moyens pour conseiller et informer les patientes en cabinet, et fait valoir que les médecins de premier recours, même s’ils ont reçu une formation limitée sur la santé sexuelle, devraient à tout le moins donner la permission à leurs patientes de discuter de leurs problèmes sexuels et leur fournir des renseignements élémentaires, notamment de l’information exacte sur la nature de l’excitation sexuelle et sur les facteurs courants évoquant des problèmes sexuels¹⁰.  Notons qu’il existe très peu de publications sur la fréquence de la baisse du désir sexuel chez les femmes engagées dans une relation avec une autre femme ou recherchant des rapports intimes avec d’autres femmes. Il se peut aussi qu’une femme suivie en psychothérapie se rende compte qu’elle n’est plus attirée par les hommes et qu’elle ressent du désir et de l’attirance pour les femmes, a fait remarquer le D^r Althof. Il demeure qu’il faudra examiner les diverses interventions psychologiques dans le cadre d’études cliniques afin de recueillir des données solides sur leur efficacité et de répertorier les facteurs de prédiction d’une réussite. Les cliniciens seront ainsi mieux en mesure d’apparier les thérapies psychologiques aux besoins particuliers des femmes souhaitant obtenir un traitement pour une baisse ou l’absence de désir sexuel.

L’entretien avec la patiente

Les cliniciens doivent absolument avoir un entretien approfondi avec leurs patientes pour tenter de mettre au jour les facteurs qui pourraient être pour quelque chose dans leur baisse de désir sexuel ou pour déterminer si cette dernière a provoqué d’autres problèmes comme une piètre image corporelle ou une perte de confiance en soi. Selon le D^r Perelman, en posant une série de questions ciblées et en prenant le pouls de la vie sexuelle de ses patientes¹¹, un professionnel de la santé peut recenser les facteurs qui émoussent leur libido. Le D^r Perelman a parlé à la réunion de l’ISSWSH de l’intérêt de cette discussion, notant au passage que l’une des étapes principales consiste à questionner la patiente sur sa plus récente activité sexuelle et sur les divers aspects de cette activité. À la réunion de cette année de l’ISSWSH, le D^r Perelman a donné des exemples d’interventions auprès de patientes dont le désir sexuel avait été émoussé par des croyances culturelles profondément ancrées. Dans le cas d’une femme juive ultra-orthodoxe, par exemple, le psychothérapeute devra peut-être faire appel à une autorité religieuse comme un rabbin pour qu’il donne la permission au couple d’utiliser du matériel érotique dans l’espoir de stimuler le désir et de lui permettre d’avoir une vie sexuelle satisfaisante. Le dysfonctionnement du plancher pelvien est l’un des nombreux facteurs physiques susceptibles de nuire au désir sexuel. Par exemple, la contraction des muscles périnéaux chez une femme qui appréhende la pénétration peut faire en sorte qu’elle perde toute envie d’avoir des rapports sexuels. En pareils cas, des traitements de physiothérapie axés sur la contractilité des muscles périnéaux, alliés à des interventions psychosociales visant à traiter l’anxiété peuvent se révéler nécessaires pour améliorer le désir sexuel chez la femme. La dépression est une affection très répandue. Or la recherche nous a appris que la comorbidité entre la baisse de désir sexuel et la dépression est très fréquente¹³, chacune de ces affections risquant, à terme, d’aggraver l’autre. De plus, les antidépresseurs peuvent avoir un effet négatif sur l’excitation sexuelle¹³. Les cliniciens doivent absolument garder à l’esprit ce lien entre la dépression et la fonction sexuelle lorsqu’ils examinent une femme dont le désir sexuel est faible, voire inexistant. La pleine conscience a fait ses preuves dans le traitement de la dépression chez les femmes ayant peu d’intérêt pour le sexe¹⁴. L’entretien permet de s’informer sur la dynamique relationnelle de la patiente et de voir comment elle nuit à son désir et à son fonctionnement sexuels et le fait peut-être mieux que les brefs questionnaires de dépistage. Une baisse du désir sexuel peut être le résultat d’une relation insatisfaisante, se traduire par l’évitement du partenaire et introduire de l’hostilité et de l’antagonisme dans la relation. L’acquisition par la formation d’une meilleure aptitude à communiquer peut se révéler utile pour améliorer l’intimité et un bon moyen d’amplifier le désir sexuel.

La sexothérapie

S’adressant aux participants à une conférence didactique sur les méthodes psychologiques utilisées dans les cas de dysfonctionnement sexuel chez la femme qu’il a prononcée dans le cadre de la réunion de l’ISSWSH de cette année, le D^r Stanley Althof, professeur émérite de psychologie au Département de psychiatrie de l’École de médecine de l’université Case Western Reserve, de Cleveland, en Ohio, et directeur administratif du Centre de santé conjugale et sexuelle du sud de la Floride, à West Palm Beach, en Floride, a fait remarquer que plusieurs types d’interventions psychologiques peuvent être entrepris pour traiter la baisse du désir sexuel. La sexothérapie, une des méthodes psychologiques utilisées depuis longtemps, s’attarde sur les problèmes touchant le désir sexuel, l’excitation, l’orgasme et la douleur. Elle peut être appliquée sur une base individuelle, en couple ou en groupe, habituellement pendant un laps de temps prédéterminé (par ex., pendant trois mois à raison d’une fois par semaine). La sexothérapie fait aussi appel à des exercices tels que celui appelé Sensate Focus, qui repose sur des touchers sensuels dénués d’obligation ayant pour objectif d’intensifier le désir sexuel progressivement et de réduire la répugnance pour des activités sexuelles¹⁵. « La technique Sensate Focus est une méthode qui amène les couples à se toucher et à s’exprimer sur ce qui leur est agréable et sur ce qui ne l’est pas, a expliqué le D^r Althof, lors d’une entrevue qu’il a donnée après la conférence didactique. Ils peuvent utiliser cette méthode à la maison. Le rapport sexuel n’est plus au centre de la relation; cette méthode vise plutôt à ce que le sexe ne soit plus une source d’anxiété pour la femme ».

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

En substance, la TCC vise à repérer le comportement et les pensées (cognition) qui nourrissent la baisse du désir sexuel et déclenchent les émotions négatives qui aggravent les comportements nuisibles et les pensées inadaptées (Fig. 3). Au cœur de cette méthode se trouve l’utilisation d’un journal intime où la patiente note ses expériences sexuelles négatives et les pensées que ces situations ont suscitées chez elle. Par la suite, la restructuration cognitive amène la patiente à évaluer le bien-fondé de ses pensées et à envisager de les remplacer par d’autres, plus justes et mieux adaptées. La TCC permet d’améliorer le comportement et les émotions en traitant les pensées inadaptées. Elle peut aussi comprendre un volet didactique qui vise à renseigner la femme, seule ou accompagnée de son partenaire sexuel, sur l’utilisation appropriée de la stimulation érotique et physique pour amplifier le désir et l’excitation sexuels. Lorsque l’expérience de l’excitation sexuelle s’améliore, les pensées et les comportements qu’elle suscite s’en ressentent également.

La pleine conscience

Compte tenu de la forte prévalence de la distraction cognitive pendant l’activité sexuelle et du regard négatif et critique que les femmes portent sur elles-mêmes et le sexe, la pleine conscience est apparue comme une stratégie permettant d’amplifier le désir sexuel. La pleine conscience consiste à ramener son attention sur l’instant présent, sans porter de jugement¹⁶. La femme apprend à concentrer son attention sur un élément précis, comme des sensations physiques, la respiration et les sons, et à prendre conscience des pensées négatives qui surgissent sans toutefois s’y laisser absorber. Des données probantes montrent que la pleine conscience peut renforcer le lien entre l’excitation génitale et l’excitation subjective, et partant, améliorer la concordance entre les deux volets de l’excitation sexuelle¹⁷. Des études ont permis de constater que le désir sexuel peut s’améliorer après quatre séances de groupe axées sur la pleine conscience¹⁸. Cela dit, jugeant qu’ils reproduisent les protocoles uniformisés employés chez les personnes souffrant de douleur chronique, d’anxiété ou de dépression, des experts ont récemment adopté des programmes de huit séances de groupe. Une étude a en effet révélé que ces programmes, qui comprenaient des exercices de pleine conscience à faire à la maison, permettent d’intensifier le désir sexuel, d’améliorer la fonction sexuelle en général et d’atténuer la souffrance psychologique liée au sexe, peu importe à quand remonte la baisse du désir sexuel¹⁴. L’un des bienfaits de la pleine conscience qui ont été observés serait l’amélioration possible de la régulation de l’attention, de l’émotion et de la conscience de soi. Des données probantes portent en effet à croire que la pratique de la pleine conscience peut entraîner des modifications neuroplastiques de la structure et de la fonction des zones cérébrales liées à cette régulation¹⁸. Interviewé lors de la réunion de cette année de l’ISSWSH, le D^r Althof a affirmé : « La distractibilité peut être considérable. Une femme peut être préoccupée par son travail, elle peut penser aux soins à donner à ses enfants ou à un parent malade. Elle peut aussi réfléchir à tout ce qui l’attend dans son emploi du temps des prochains jours ». La D^re Kingsberg a déclaré que les femmes qui connaissent une baisse de désir sont conscientes du fait que les rapports sexuels sont une source de plaisir. Le problème, c’est qu’elles n’ont plus la motivation nécessaire pour le rechercher aussi souvent qu’avant. « Le besoin n’est plus là », a-t-elle renchéri. Elle partage d’ailleurs l’avis du Dr Althof selon lequel la TCC et la pleine conscience peuvent aider les femmes à se concentrer sur l’acte sexuel en lui-même et à ne pas se laisser distraire par tout le reste. Le thérapeute pourrait entre autres recommander au partenaire de ne pas insister pour avoir des rapports sexuels de façon que la femme ne vive pas sous une pression constante au quotidien, a expliqué le D^r Althof.

L’étendue des applications de la TCC et de la pleine conscience

Les traitements psychologiques comme la TCC et la pleine conscience conviennent aux femmes qui connaissent une baisse de désir sexuel après avoir subi un traitement médical et qui en souffrent sur le plan psychologique². Des chercheurs ont étudié la faisabilité des programmes fondés sur la pleine conscience pour, entre autres, augmenter le désir sexuel ou atténuer le désarroi lié au sexe chez les femmes victimes d’un cancer du col de l’utérus ou de l’endomètre. Or il a été démontré que de courtes séances alliant de l’information, la TCC et la pleine conscience permettent d’atteindre ces objectifs¹⁹. Des programmes unidirectionnels adaptés aux fins de diffusion en ligne offrent des bienfaits similaires aux survivantes du cancer en atténuant leur souffrance psychologique liée au sexe et en améliorant leur humeur et leur fonction sexuelle²⁰. Une revue systématique de la littérature médicale est venue étayer l’intérêt des interventions psychologiques dans la prise en charge des problèmes sexuels après le traitement du cancer²¹.

Conclusion

La psychothérapie et autres stratégies particulières comme la TCC et la pleine conscience, qui ont été étudiées dans diverses populations de femmes ayant admis que leur baisse de désir sexuel provoquait chez elles une souffrance psychologique, ont été couronnées de succès, certaines plus que d’autres, en permettant d’obtenir une amélioration marquée du désir et de l’excitation sexuels. La psychothérapie a l’avantage d’être dénuée d’effets indésirables et se révèle très souvent bien plus efficiente que les préparations pharmaceutiques indiquées dans le traitement de la baisse de désir sexuel. La psychothérapie peut s’utiliser auprès de toutes sortes de populations de femmes présentant une baisse du désir sexuel, indépendamment de ce qui la provoque. En outre, elle peut être employée pour traiter simultanément les autres troubles psychologiques qui accompagnent souvent la baisse de désir sexuel comme le stress, l’anxiété, l’humeur dépressive et une piètre image corporelle.

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