{"id":10642,"date":"2020-09-09T10:47:25","date_gmt":"2020-09-09T14:47:25","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/?p=10642"},"modified":"2022-05-18T15:54:00","modified_gmt":"2022-05-18T19:54:00","slug":"3013_la-sclerose-en-plaques-recurrente-remittente-et-les-traitements-tres-efficaces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2020\/09\/09\/3013_la-sclerose-en-plaques-recurrente-remittente-et-les-traitements-tres-efficaces\/","title":{"rendered":"La scl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente et les traitements \u00e0 haute efficacit\u00e9"},"content":{"rendered":"

\u00c9volution des traitements jusqu\u2019aux options th\u00e9rapeutiques actuelles<\/strong><\/h2>\n

En\u00a01993, l\u2019interf\u00e9ron b\u00eata-1b a \u00e9t\u00e9 le premier agent homologu\u00e9 pour le ralentissement de l\u2019\u00e9volution naturelle de la SP-RR1<\/sup>. Il a rapidement \u00e9t\u00e9 rejoint par l\u2019interf\u00e9ron b\u00eata-1a et l\u2019ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re, deux autres m\u00e9dicaments injectables associ\u00e9s \u00e0 de l\u00e9g\u00e8res r\u00e9ductions de la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es par rapport \u00e0 un placebo. Dans le traitement de premi\u00e8re intention de la SP-RR, ces agents de r\u00e9f\u00e9rence sont assortis d\u2019un bilan d\u2019innocuit\u00e9 largement \u00e9prouv\u00e9 et favorable, mais la protection qu\u2019ils offrent contre la progression de la maladie reste marginale2<\/sup>. Ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es, le nombre croissant de traitements de fond oppos\u00e9s \u00e0 la SP-RR a permis de personnaliser les traitements. L\u2019arriv\u00e9e des traitements \u00e0 haute efficacit\u00e9, \u00e0 l\u2019origine r\u00e9serv\u00e9s aux patients dont la maladie n\u2019\u00e9tait pas bien ma\u00eetris\u00e9e au moyen d\u2019agents de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration, a favoris\u00e9 le perfectionnement de la s\u00e9quence des traitements visant non seulement \u00e0 r\u00e9duire la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es de la SP-RR, mais aussi \u00e0 en ralentir la progression.<\/p>\n

Pour une entrevue exclusive avec le Dr Anthony Traboulsee couvrant l’impact sur la pratique clinique, cliquez ici<\/a><\/p><\/blockquote>\n

Les traitements de la SP-RR actuellement offerts peuvent \u00eatre class\u00e9s de multiples fa\u00e7ons, notamment par mode d\u2019administration, par mode d\u2019action ou selon leur efficacit\u00e9 ou leur innocuit\u00e9. Les agents de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration \u00e9taient autoadministr\u00e9s par injection. Plusieurs agents administr\u00e9s par voie orale sont venus s\u2019ajouter au fingolimod, le tout premier agent pour voie orale homologu\u00e9 il y a presque 10\u00a0ans. Le premier agent administr\u00e9 par perfusion intraveineuse, la mitoxantrone, est sur le march\u00e9 depuis pr\u00e8s de 20\u00a0ans, mais plusieurs anticorps monoclonaux cibl\u00e9s l\u2019ont rejointe depuis, parmi lesquels on compte le natalizumab et l\u2019ocr\u00e9lizumab, en plus de l\u2019alemtuzumab.<\/p>\n

Les modes d\u2019action varient selon les agents. Les agents de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration se classent parmi les immunomodulateurs, alors que les agents \u00e0 haute efficacit\u00e9 enrayent, ou du moins restreignent le fonctionnement des cellules immunitaires responsables du processus pathologique auto-immun au sein du syst\u00e8me nerveux central. L\u2019alemtuzumab, comme l\u2019ocr\u00e9lizumab, la cladribine et la mitoxantrone, se classe parmi les inhibiteurs de cellules immunitaires3<\/sup>. Le natalizumab quant \u00e0 lui bloque la circulation des cellules immunitaires et les emp\u00eache de participer \u00e0 l\u2019attaque inflammatoire sur le syst\u00e8me nerveux central4<\/sup>.<\/p>\n

Choix du traitement<\/strong><\/h2>\n

Tout cet \u00e9ventail d\u2019options th\u00e9rapeutiques a fait \u00e9merger plusieurs algorithmes de traitement concurrents. Jusqu\u2019\u00e0 r\u00e9cemment, c\u2019est le paradigme de l\u2019intensification des traitements qui pr\u00e9dominait. Fond\u00e9 sur une d\u00e9marche pla\u00e7ant l\u2019innocuit\u00e9 \u00e0 l\u2019avant-plan, le traitement des patients commen\u00e7ait habituellement avec un agent de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration ou un m\u00e9dicament peu puissant, et ce traitement n\u2019\u00e9tait modifi\u00e9 qu\u2019au moment o\u00f9 l\u2019on consid\u00e9rait que la ma\u00eetrise de l\u2019\u00e9volution de la maladie \u00e9tait insuffisante5<\/sup>. Bien que la d\u00e9finition de ma\u00eetrise insuffisante ait fait l\u2019objet de controverses, une d\u00e9marche propos\u00e9e en\u00a02013 par le Groupe de travail canadien sur la SP (Canadian MS Working Group<\/em>) pr\u00e9conisait une intensification des traitements fond\u00e9e sur l\u2019\u00e9volution effr\u00e9n\u00e9e de la maladie r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par l\u2019apparition de sympt\u00f4mes ou par l\u2019IRM6<\/sup>. Des crit\u00e8res pr\u00e9cis permettant de qualifier le risque de progression de la maladie de faible, de mod\u00e9r\u00e9 ou d\u2019important ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s dans une \u00e9tude r\u00e9cente\u00a0(Tableau 1<\/a>).<\/p>\n

Cependant, l\u2019incapacit\u00e9 \u00e0 \u00e9tablir une corr\u00e9lation entre la r\u00e9duction du taux de pouss\u00e9es et la protection conf\u00e9r\u00e9e contre l\u2019aggravation de l\u2019invalidit\u00e9 a soulev\u00e9 de nombreuses pr\u00e9occupations, ce qui a jet\u00e9 des doutes sur le concept m\u00eame d\u2019intensification des traitements en fonction des sympt\u00f4mes. Un examen de 22\u00a0m\u00e9ta-analyses a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les donn\u00e9es appuyant les bienfaits \u00e0 long terme des traitements de fond habituels pr\u00e9sentaient des incoh\u00e9rences, malgr\u00e9 la robustesse des donn\u00e9es d\u00e9montrant une diminution de la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es \u00e0 court terme7<\/sup>. Lors des \u00e9tudes de prolongation portant sur les agents de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration, un taux important d\u2019invalidit\u00e9 s\u2019accompagnait d\u2019une augmentation des taux d\u2019\u00e9volution vers une scl\u00e9rose en plaques progressive secondaire (SPPS) lorsque le suivi s\u2019\u00e9tendait au-del\u00e0 de cinq \u00e0 sept\u00a0ans8<\/sup>. En raison de l\u2019inqui\u00e9tude soulev\u00e9e par la possibilit\u00e9 que les patients recevant des agents \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 limit\u00e9e ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d\u2019une protection optimale contre la progression de la maladie, il a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 de recourir plus rapidement \u00e0 des agents \u00e0 haute efficacit\u00e9, en particulier chez les patients pr\u00e9sentant des signes avant-coureurs d\u2019une maladie agressive9<\/sup>.<\/p>\n

M\u00eame s\u2019il est int\u00e9ressant, le principe reposant sur l\u2019administration plus rapide d\u2019agents plus efficaces ne va pas forc\u00e9ment de soi. \u00c9tant donn\u00e9 que les facteurs pr\u00e9visionnels d\u2019une maladie agressive ne sont pas encore bien \u00e9tablis et que les agents plus efficaces s\u2019accompagnent g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019un plus grand risque d\u2019effets ind\u00e9sirables, il est important d\u2019orienter la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique en fonction des pr\u00e9f\u00e9rences du patient. Bon nombre des patients ayant attentivement pass\u00e9 en revue l\u2019ensemble des risques et des avantages potentiels d\u2019une telle strat\u00e9gie pourraient pr\u00e9f\u00e9rer un traitement susceptible de pr\u00e9venir leur invalidit\u00e9 plut\u00f4t qu\u2019un traitement bien tol\u00e9r\u00e9, mais dont la capacit\u00e9 \u00e0 emp\u00eacher l\u2019\u00e9volution de la maladie reste incertaine.<\/p>\n

\u00c9volution en mati\u00e8re de protection c\u00e9r\u00e9brale<\/strong><\/h2>\n

La mitoxantrone et le natalizumab comptent parmi les premiers agents associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9gression de l\u2019invalidit\u00e9. Lors d\u2019un essai contr\u00f4l\u00e9 par placebo visant \u00e0 \u00e9valuer la mitoxantrone administr\u00e9e selon un calendrier trimestriel, des am\u00e9liorations significatives du score enregistr\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es au bout de deux ans10<\/sup>. De m\u00eame, une analyse a posteriori<\/em> de l\u2019essai AFFIRM, un essai d\u00e9terminant men\u00e9 sur le natalizumab, a fait ressortir une augmentation de 69\u00a0% de la probabilit\u00e9 cumul\u00e9e d\u2019am\u00e9lioration du score \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS au bout de deux ans par rapport au placebo11<\/sup>.<\/p>\n

Cependant, d\u2019importantes manifestations ind\u00e9sirables ont limit\u00e9 l\u2019utilit\u00e9 de ces deux agents. Dans le cas de la mitoxantrone, une cardiotoxicit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la dose porte \u00e0 croire que l\u2019exposition \u00e0 vie ne devrait pas d\u00e9passer 140\u00a0mg\/m2<\/sup>\u00a012<\/sup>. Le natalizumab a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 retir\u00e9 du march\u00e9 en raison de son lien avec la leucoenc\u00e9phalopathie multifocale progressive (LEMP), une complication mettant en jeu le pronostic vital. Comme il faisait preuve d\u2019une efficacit\u00e9 in\u00e9gal\u00e9e au moment de son retrait du march\u00e9, il y a \u00e9t\u00e9 r\u00e9introduit par la suite aux fins d\u2019utilisation clinique, mais sous condition d\u2019une prise en charge attentive du risque de LEMP13<\/sup>. M\u00eame si la menace pos\u00e9e par l\u2019apparition d\u2019une LEMP est r\u00e9duite gr\u00e2ce aux programmes d\u2019att\u00e9nuation des risques14<\/sup>, le natalizumab est habituellement r\u00e9serv\u00e9 aux cas r\u00e9fractaires aux agents employ\u00e9s en premi\u00e8re et en deuxi\u00e8me intention.<\/p>\n

L\u2019\u00e9tude de phase\u00a0III intitul\u00e9e CARE-MS\u00a0II portant sur l\u2019alemtuzumab avait pour param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation principaux le TAP et l\u2019aggravation soutenue de l\u2019invalidit\u00e915<\/sup>. Les patients atteints d\u2019une SP-RR recrut\u00e9s dans cette \u00e9tude avaient pr\u00e9sent\u00e9 des pouss\u00e9es de la maladie pendant un traitement de premi\u00e8re intention. L\u2019agent de comparaison \u00e9tait l\u2019interf\u00e9ron b\u00eata-1a. Les patients ont re\u00e7u de l\u2019alemtuzumab une fois par jour pendant cinq jours au d\u00e9part, puis un deuxi\u00e8me traitement de trois jours au bout de 12\u00a0mois. L\u2019interf\u00e9ron, quant \u00e0 lui, a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 trois jours par semaine pendant toute la dur\u00e9e de l\u2019\u00e9tude.<\/p>\n

Au bout de deux ans, l\u2019alemtuzumab affichait un avantage relatif important et tr\u00e8s significatif pour les deux param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation principaux. \u00c0 preuve, le rapport des risques instantan\u00e9s (RRI) avait baiss\u00e9 de plus de 40\u00a0% pour ce qui est de l\u2019aggravation soutenue de l\u2019invalidit\u00e9 (RRI\u00a0: 0,58; p<\/em>\u00a0=\u00a00,008). Or les \u00e9tudes de prolongation ont mis au jour une protection encore plus grande contre la progression de la maladie. En effet, lors d\u2019une \u00e9tude de prolongation de trois ans dans laquelle ont \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9s 92\u00a0% des patients ayant particip\u00e9 \u00e0 l\u2019essai \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire initial, le score enregistr\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS de 24,9\u00a0% des patients ayant re\u00e7u de l\u2019alemtuzumab s\u2019\u00e9tait am\u00e9lior\u00e9 par rapport au d\u00e9part16<\/sup>. Chez la plupart des autres patients, il est rest\u00e9 stable tout au long de la p\u00e9riode de suivi prolong\u00e9\u00a0(Figure 1<\/a>).<\/p>\n

Dans l\u2019ensemble, la maladie de 51,8\u00a0% des patients n\u2019a pas du tout progress\u00e9 sur le plan clinique de la troisi\u00e8me \u00e0 la cinqui\u00e8me ann\u00e9e de l\u2019\u00e9tude de prolongation, et 48,6\u00a0% des patients ne pr\u00e9sentaient aucune activit\u00e9 l\u00e9sionnelle \u00e0 l\u2019IRM. Ces r\u00e9sultats \u00e9taient confirm\u00e9s par l\u2019am\u00e9lioration de plusieurs autres mesures fonctionnelles par rapport au d\u00e9part, comme le score \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite<\/em>). Environ la moiti\u00e9 des patients affect\u00e9s al\u00e9atoirement \u00e0 l\u2019alemtuzumab ont obtenu des am\u00e9liorations dans chacun des sept domaines d\u2019analyse fonctionnelle de l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS17<\/sup>.<\/p>\n

Fait important \u00e0 mentionner et ayant possiblement un lien avec la capacit\u00e9 de l\u2019alemtuzumab \u00e0 emp\u00eacher la progression de la maladie\u00a0: une deuxi\u00e8me \u00e9tude de prolongation de longue dur\u00e9e, l\u2019\u00e9tude TOPAZ, a permis de constater une r\u00e9duction de la perte de volume c\u00e9r\u00e9bral au fil du temps18<\/sup>\u00a0(Figure 2<\/a>).\u00a0Aucun autre traitement de la SP n\u2019a eu des r\u00e9percussions d\u2019une telle ampleur sur la pr\u00e9vention de l\u2019\u00e9volution de l\u2019atrophie c\u00e9r\u00e9brale, malgr\u00e9 des effets du m\u00eame ordre sur la r\u00e9duction du TAP. Dans le cadre du suivi des patients ayant particip\u00e9 aux quatre ann\u00e9es de l\u2019\u00e9tude de prolongation CARE-MS\u00a0II et ayant entrepris une p\u00e9riode de prolongation suppl\u00e9mentaire de cinq ans qui n\u2019est pas encore termin\u00e9e, le score moyen \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS s\u2019est am\u00e9lior\u00e9 de 0,17\u00a0point, et il s\u2019est am\u00e9lior\u00e9 ou est rest\u00e9 stable chez 70\u00a0% des patients au terme d\u2019un suivi m\u00e9dian de huit ans19<\/sup>.<\/p>\n

Ces bienfaits ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s m\u00eame chez les patients ayant re\u00e7u peu, voire pas du tout, de traitements compl\u00e9mentaires \u00e0 l\u2019issue du protocole de phase\u00a0III. Pendant la p\u00e9riode de prolongation, quand l\u2019alemtuzumab \u00e9tait offert au besoin, seulement 20,4\u00a0% des patients ont re\u00e7u un traitement suppl\u00e9mentaire par cet agent durant la 3e<\/sup>\u00a0ann\u00e9e. Or, les taux \u00e9taient encore plus bas la 4e<\/sup> et la 5e<\/sup>\u00a0ann\u00e9e. D\u2019autres traitements de fond ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s aux patients pendant cette p\u00e9riode, mais moins de 10\u00a0% d\u2019entre eux ont re\u00e7u un agent dirig\u00e9 contre leur SP-RR, qui n\u2019\u00e9tait pas de l\u2019alemtuzumab. \u00c0 la 5e<\/sup>\u00a0ann\u00e9e de suivi, la proportion de patients ne pr\u00e9sentant aucun signe d\u2019activit\u00e9 de la maladie (stade\u00a0ASSAM) est toutefois rest\u00e9e la m\u00eame qu\u2019\u00e0 la 2e<\/sup>\u00a0(Figure 3<\/a>).<\/p>\n

Rien ne permet d\u2019affirmer avec certitude que d\u2019autres agents inhibiteurs des cellules immunitaires d\u2019usage courant exercent des bienfaits similaires. L\u2019essai d\u00e9terminant de phase\u00a0III men\u00e9 sur la cladribine, un agent administr\u00e9 par voie orale, \u00e9tait contr\u00f4l\u00e9 par placebo et avait le TAP pour param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal20<\/sup>. Le TAP \u00e9tait aussi le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal des deux essais de phase\u00a0III men\u00e9s sur l\u2019ocr\u00e9lizumab, un anticorps monoclonal anti-CD20, mais l\u2019agent de comparaison \u00e9tait de l\u2019interf\u00e9ron b\u00eata-1a21<\/sup>. Il est ressorti de chacun de ces essais que l\u2019agent exp\u00e9rimental \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 l\u2019agent de comparaison pour ce qui \u00e9tait du TAP et de la protection relative conf\u00e9r\u00e9e contre l\u2019aggravation soutenue de l\u2019invalidit\u00e9. En outre, la proportion de patients pr\u00e9sentant une am\u00e9lioration durable de leur score \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS d\u00e9passait de 33\u00a0% celle obtenue avec l\u2019interf\u00e9ron.<\/p>\n

Les traitements d\u2019induction\u00a0: traitement de l\u2019affection<\/strong><\/h2>\n

Devant le nombre croissant d\u2019agents oppos\u00e9s \u00e0 la SP-RR, on a d\u2019abord consid\u00e9r\u00e9 que les strat\u00e9gies d\u2019intensification du traitement \u00e9taient une bonne ligne de conduite. Par rapport \u00e0 l\u2019absence de traitement, les immunomodulateurs de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration r\u00e9duisent le risque de pouss\u00e9es et sont bien tol\u00e9r\u00e9s. L\u2019int\u00e9r\u00eat suscit\u00e9 par des strat\u00e9gies diff\u00e9rentes, notamment les traitements d\u2019induction, est nourri par la volont\u00e9 d\u2019entraver plus radicalement l\u2019\u00e9volution de la maladie. Contrairement aux immunomodulateurs, les agents entra\u00eenant une d\u00e9pl\u00e9tion des cellules immunitaires, comme la mitoxantrone et l\u2019alemtuzumab, ciblent des facteurs intervenant dans le processus auto-immun.<\/p>\n

Les strat\u00e9gies d\u2019induction ne sont pas nouvelles, qu\u2019elles soient mises en \u0153uvre d\u2019embl\u00e9e ou apr\u00e8s l\u2019\u00e9chec d\u2019autres traitements22<\/sup>. Lors d\u2019une \u00e9tude d\u2019observation \u00e0 long terme publi\u00e9e il y a plus de 10\u00a0ans, l\u2019administration d\u2019un traitement d\u2019induction par la mitoxantrone suivi d\u2019un traitement d\u2019entretien par un immunomodulateur a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 une stabilisation durable de la maladie pendant au moins cinq ans23<\/sup>. Une \u00e9tude visant \u00e0 \u00e9valuer un traitement d\u2019entretien par de l\u2019ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re administr\u00e9 apr\u00e8s un traitement d\u2019induction par le cyclophosphamide a mis au jour des r\u00e9ductions significatives du TAP et des l\u00e9sions rehauss\u00e9es par le gadolinium \u00e0 deux ans24<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019alemtuzumab est l\u2019agent le plus \u00e9tudi\u00e9 comme traitement d\u2019induction de la SP-RR. Apr\u00e8s un traitement par l\u2019alemtuzumab, la d\u00e9pl\u00e9tion des lymphocytes\u00a0T CD4+ et des lymphocytes\u00a0B peut durer jusqu\u2019\u00e0 un an. Cette d\u00e9pl\u00e9tion a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 une reprogrammation du syst\u00e8me immunitaire25<\/sup>. Avec le temps, les cellules du syst\u00e8me immunitaire prolif\u00e8rent de nouveau, mais les types de cellules pro-inflammatoires s\u2019y retrouvent en proportions r\u00e9duites, un effet attribu\u00e9 \u00e0 la restauration des r\u00e9seaux de tol\u00e9rance immunitaire. Le facteur temps peut avoir son importance. L\u2019alemtuzumab n\u2019a pas fait preuve d\u2019un effet protecteur contre la SPPS, ce qui porte \u00e0 croire qu\u2019il faudrait y avoir recours avant que les l\u00e9sions au syst\u00e8me nerveux central ne soient trop importantes22<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019utilisation plus pr\u00e9coce et plus fr\u00e9quente des traitements d\u2019induction se fonde sur l\u2019\u00e9volution des objectifs th\u00e9rapeutiques. Plut\u00f4t que de tenter de modifier l\u2019activit\u00e9 du syst\u00e8me immunitaire, ce qui jusqu\u2019\u00e0 maintenant s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 peu utile pour pr\u00e9venir l\u2019aggravation de l\u2019invalidit\u00e9, les traitements qui att\u00e9nuent l\u2019activit\u00e9 inflammatoire visent \u00e0 entraver le processus pathologique, ce qui peut \u00e9viter l\u2019apparition d\u2019une atteinte structurelle, d\u2019o\u00f9 la pr\u00e9servation de la fonction c\u00e9r\u00e9brale26<\/sup>. Bien que les patients atteints d\u2019une SP-RR agressive soient habituellement consid\u00e9r\u00e9s comme les meilleurs candidats pour une telle m\u00e9thode, l\u2019\u00e9volution naturelle de la maladie est difficile \u00e0 pr\u00e9voir. Selon la d\u00e9finition de l\u2019invalidit\u00e9 dans les cinq ans suivant le diagnostic, une SP agressive ne se verra que chez 10\u00a0% des patients environ27<\/sup>, mais presque tous les patients atteints de SP-RR sont expos\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9volution de leur maladie. Lors d\u2019une \u00e9tude men\u00e9e chez des patients atteints de SP-RR suivis pendant 15\u00a0ans, seulement 2,9\u00a0% d\u2019entre eux ont obtenu un score inf\u00e9rieur \u00e0 3 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle\u00a0EDSS et n\u2019affichaient aucun signe d\u2019atteinte cognitive28<\/sup>.<\/p>\n

S\u00e9lection des patients\u00a0: \u00e9valuation du rapport entre les avantages et les risques<\/strong><\/h2>\n

Les traitements exer\u00e7ant de puissants effets sur le syst\u00e8me immunitaire comportent habituellement des risques; il est donc n\u00e9cessaire de calculer le rapport entre les avantages et les risques de ces traitements. L\u2019alemtuzumab ne fait pas exception. Bien que les r\u00e9actions associ\u00e9es \u00e0 la perfusion soient les manifestations ind\u00e9sirables les plus fr\u00e9quemment signal\u00e9es lors des \u00e9tudes cliniques, il est important de renseigner les patients sur les risques d\u2019infections et de maladies auto-immunes secondaires, ces risques \u00e9tant plus grands avec l\u2019alemtuzumab.<\/p>\n

Dans le cadre de l\u2019essai CARE-MS\u00a0II, la majorit\u00e9 des patients r\u00e9partis al\u00e9atoirement dans l\u2019un ou l\u2019autre des groupes de sujets a contract\u00e9 une infection durant la p\u00e9riode de l\u2019\u00e9tude (77\u00a0% des patients du groupe recevant l\u2019alemtuzumab contre 66\u00a0% des patients recevant l\u2019interf\u00e9ron b\u00eata-1a). Il s\u2019agissait surtout d\u2019infections des voies respiratoires sup\u00e9rieures. Les infections graves ont \u00e9t\u00e9 peu fr\u00e9quentes dans les deux groupes de traitement, mais leur taux \u00e9tait l\u00e9g\u00e8rement plus faible dans le groupe recevant l\u2019alemtuzumab (1\u00a0% contre 4\u00a0%). Lors des \u00e9tudes de prolongation, les taux d\u2019infection dans les groupes alemtuzumab ont diminu\u00e9 \u00e0 chacune des ann\u00e9es de l\u2019\u00e9tude, passant de 59,9\u00a0% la premi\u00e8re ann\u00e9e \u00e0 46\u00a0% la quatri\u00e8me ann\u00e9e\u00a0(Figure 4<\/a>).\u00a0Compte tenu du lien entre l\u2019alemtuzumab et un risque accru d\u2019infections virales caus\u00e9es notamment par le virus de l\u2019herp\u00e8s et le virus varicelle-zona, les patients doivent se faire vacciner contre les maladies infectieuses \u00e9vitables avant l\u2019instauration d\u2019un traitement par cet agent. Des infections rares, comme une m\u00e9ningite \u00e0 Listeria <\/em>et une forme pulmonaire de nocardiose imputable \u00e0 Nocardia beijingensis<\/em>29,30<\/sup>, ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9es chez des patients trait\u00e9s par de l\u2019alemtuzumab, mais aucune n\u2019a eu d\u2019issue fatale.<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Un parall\u00e8le a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli entre l\u2019alemtuzumab et des maladies auto-immunes secondaires ayant possiblement un rapport avec la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration post-th\u00e9rapeutique des lymphocytes\u00a0T. Elles touchent le plus souvent la thyro\u00efde, entra\u00eenant des complications comme l\u2019hyperthyro\u00efdie, l\u2019hypothyro\u00efdie et la thyro\u00efdite. Lors de l\u2019essai CARE-MS\u00a0II, cela s\u2019est produit chez environ 16\u00a0% des patients15<\/sup>. Un purpura thrombocytop\u00e9nique idiopathique (PTI), qui est \u00e9galement de nature auto-immune, a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez 1\u00a0% des patients. Pendant l\u2019essai CAMMS22331<\/sup>, un patient recevant de l\u2019alemtuzumab ayant pr\u00e9sent\u00e9 un PTI a succomb\u00e9 \u00e0 une h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne attribu\u00e9e \u00e0 cette complication. Toutefois, les complications auto-immunes ne sont habituellement pas difficiles \u00e0 traiter chez les patients \u00e0 qui l\u2019on a expliqu\u00e9 comment en reconna\u00eetre les sympt\u00f4mes et les signaler.<\/p>\n

L\u2019utilisation de l\u2019alemtuzumab comporte des risques importants, quoique g\u00e9n\u00e9ralement ma\u00eetrisables si les patients sont surveill\u00e9s convenablement. M\u00eame s\u2019il ne faut pas les sous-estimer, le rapport entre ces risques et les avantages de ce traitement peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme favorable chez bon nombre de patients, notamment chez ceux dont la SP \u00e9volue rapidement peu de temps apr\u00e8s s\u2019\u00eatre d\u00e9clar\u00e9e, un ph\u00e9notype associ\u00e9 \u00e0 une progression acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e de la maladie3,8,32-34<\/sup>. Cependant, la plupart des patients atteints de SP-RR sont expos\u00e9s \u00e0 la progression de leur maladie. Comme les r\u00e9gimes th\u00e9rapeutiques d\u2019induction comportent d\u2019autres caract\u00e9ristiques, notamment le fait que les traitements par l\u2019alemtuzumab soient administr\u00e9s \u00e0 un an d\u2019intervalle, les patients choisiront vraisemblablement un traitement assorti d\u2019un faible risque relatif d\u2019aggravation de leur invalidit\u00e9.<\/p>\n

Conclusion<\/strong><\/h2>\n

L\u2019augmentation importante du nombre et des types de traitements de la SP-RR permet d\u00e9sormais une personnalisation des soins beaucoup plus grande. Les agents \u00e0 haute efficacit\u00e9, y compris ceux qui s\u2019administrent par voie orale, r\u00e9duisent la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es et retardent l\u2019apparition de l\u2019invalidit\u00e9 par rapport aux immunomodulateurs de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration. Les traitements con\u00e7us pour entra\u00eener une d\u00e9pl\u00e9tion des cellules immunitaires responsables de la SP-RR permettent quant \u00e0 eux de s\u2019attaquer au processus physiopathologique sous-jacent comparativement aux traitements \u00e0 haute efficacit\u00e9. En \u00e9liminant les cellules immunitaires pour reprogrammer la r\u00e9action inflammatoire, l\u2019alemtuzumab a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9 \u00e0 une r\u00e9gression de l\u2019invalidit\u00e9 plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 sa simple stabilisation, comme en fait foi l\u2019\u00e9chelle EDSS. Cet effet s\u2019accompagne d\u2019une hausse du risque d\u2019infections et de maladies auto-immunes secondaires, qui peuvent \u00eatre graves, mais qui sont ma\u00eetrisables chez les patients \u00e0 qui l\u2019on a enseign\u00e9 comment en reconna\u00eetre les signes et les sympt\u00f4mes.<\/p>\n

Il faut inciter les patients atteints de SP-RR qui connaissent bien leur maladie et les traitements existants \u00e0 soupeser les avantages et les risques des options th\u00e9rapeutiques qui leur sont offertes. Les immunomodulateurs de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration sont s\u00fbrs, mais leur efficacit\u00e9 est limit\u00e9e. Les strat\u00e9gies d\u2019intensification des traitements \u00e9taient un moyen sens\u00e9 d\u2019encha\u00eener les unes apr\u00e8s les autres les options th\u00e9rapeutiques toujours plus nombreuses, mais l\u2019\u00e9volution de la SP-RR est in\u00e9vitable chez la quasi-totalit\u00e9 des patients. L\u2019alemtuzumab constitue une option de traitement pr\u00e9coce ou m\u00eame de premi\u00e8re intention raisonnable dans les cas de SP-RR affichant les caract\u00e9ristiques d\u2019une maladie tr\u00e8s agressive ou chez les patients qui souhaitent avant tout \u00e9viter de devenir invalides ou de perdre leurs fonctions cognitives.<\/p>\n

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    Anthony Traboulsee, M.D.<\/b>
    \nDirecteur, Clinique de la SP et Groupe de recherche et d\u2019essais cliniques sur la SP
    \nCentre for Brain Health
    \nUniversit\u00e9 de la Colombie-Britannique
    \nVancouver (Colombie-Britannique)<\/p>\n

    Les patients atteints de scl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente (SP-RR) que les traitements de premi\u00e8re intention ne parviennent pas \u00e0 ma\u00eetriser disposent d\u00e9sormais d\u2019un grand nombre d\u2019options th\u00e9rapeutiques pour am\u00e9liorer la ma\u00eetrise de cette maladie d\u2019apr\u00e8s l\u2019\u00e9valuation qu\u2019en donne le taux annualis\u00e9 de pouss\u00e9es (TAP). Seuls quelques-uns de ces traitements permettent de faire r\u00e9troc\u00e9der la d\u00e9t\u00e9rioration fonctionnelle mesur\u00e9e au moyen de l\u2019\u00e9chelle EDSS (Expanded Disability Status Scale). Les m\u00e9dicaments qui r\u00e9duisent le TAP par rapport aux traitements de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration sont qualifi\u00e9s d\u2019agents \u00ab\u2009\u00e0 haute efficacit\u00e9\u2009\u00bb, mais il faut savoir que la protection contre la neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence repr\u00e9sente une mesure plus rigoureuse des bienfaits d\u2019un traitement. Selon le TAP, les agents \u00e0 haute efficacit\u00e9 tels que le fingolimod permettent de stabiliser la SP-RR. Or les immunosuppresseurs tels que l\u2019alemtuzumab font r\u00e9troc\u00e9der la d\u00e9t\u00e9rioration fonctionnelle. Comme c\u2019est le cas pour d\u2019autres agents efficaces utilis\u00e9s dans le traitement d\u2019induction de la SP-RR, la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique de l\u2019alemtuzumab est relativement \u00e9troite; il faut donc l\u2019utiliser de fa\u00e7on s\u00e9lective aupr\u00e8s de patients bien inform\u00e9s des objectifs et des risques du traitement.<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":14580,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[545,287,662],"class_list":["post-10642","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2020-fr","tag-neurologie","tag-neurology-fr","area_tag-neurologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nLa scl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente et les traitements \u00e0 haute efficacit\u00e9 - The Medical Xchange<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2020\/09\/09\/3013_la-sclerose-en-plaques-recurrente-remittente-et-les-traitements-tres-efficaces\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"La scl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente et les traitements \u00e0 haute efficacit\u00e9 - The Medical Xchange\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Anthony Traboulsee, M.D. Directeur, Clinique de la SP et Groupe de recherche et d\u2019essais cliniques sur la SP Centre for Brain Health Universit\u00e9 de la Colombie-Britannique Vancouver (Colombie-Britannique)Les patients atteints de scl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente (SP-RR) que les traitements de premi\u00e8re intention ne parviennent pas \u00e0 ma\u00eetriser disposent d\u00e9sormais d\u2019un grand nombre d\u2019options th\u00e9rapeutiques pour am\u00e9liorer la ma\u00eetrise de cette maladie d\u2019apr\u00e8s l\u2019\u00e9valuation qu\u2019en donne le taux annualis\u00e9 de pouss\u00e9es (TAP). 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