{"id":12019,"date":"2021-09-07T09:07:49","date_gmt":"2021-09-07T13:07:49","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/?p=12019"},"modified":"2022-05-04T10:02:10","modified_gmt":"2022-05-04T14:02:10","slug":"3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/09\/07\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\/","title":{"rendered":"Optimiser la survie \u00e0 l\u2019ICFEr en instaurant rapidement tous les traitements m\u00e9dicaux pr\u00e9conis\u00e9s dans les lignes directrices"},"content":{"rendered":"

Les TMPLD et l\u2019ICFEr\u00a0: changements apport\u00e9s aux lignes directrices<\/strong><\/h2>\n

Au Canada et ailleurs, l\u2019ICFer, qui se d\u00e9finit par une fraction d\u2019\u00e9jection du ventricule gauche (FEVG) de 40\u00a0% ou moins, est une cause importante de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 qui g\u00e9n\u00e8re une part substantielle des co\u00fbts de soins de sant\u00e9 li\u00e9s \u00e0 son inexorable \u00e9volution et de nombreuses hospitalisations1<\/sup>. Les agents pharmacologiques apparus sur le march\u00e9 au cours des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es exercent un effet protecteur important, \u00e0 la fois croissant et synergique contre l\u2019\u00e9volution de la maladie et le d\u00e9c\u00e8s. Or dans leurs lignes directrices actualis\u00e9es, la SCC et la\u00a0SCIC\u00a0ont repens\u00e9 les normes de soins2<\/sup>.\u00a0<\/p>\n

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Pour une entrevue exclusive avec la Dre Anique Ducharme couvrant l’impact sur la pratique clinique, cliquez ici<\/a><\/p><\/blockquote>\n

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Il existe aujourd\u2019hui quatre traitements majeurs offrant des gains attest\u00e9s pour la survie. L\u2019algorithme de traitement a aussi subi une r\u00e9orientation importante dans les nouvelles lignes directrices. Si ces derni\u00e8res s\u2019appuient sur l\u2019\u00e9dition pr\u00e9c\u00e9dente (2017)3<\/sup>, il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019on y insiste maintenant sur l\u2019instauration et l\u2019optimisation des quatre TMPLD dans les trois \u00e0 six mois qui suivent le diagnostic d\u2019ICFEr chez la plupart des patients, peu importe la gravit\u00e9 de leurs sympt\u00f4mes.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Les gains pour la survie que permettent d\u2019obtenir les quatre TMPLD se sont chaque fois ajout\u00e9s \u00e0 ceux produits par les traitements types \u00e0 l\u2019\u00e9poque o\u00f9 les essais d\u00e9terminants \u00e9tablissant des normes nouvelles ou additionnelles \u00e9taient men\u00e9s2<\/sup>.<\/p>\n

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Autrement dit, un IECA a r\u00e9duit de 19\u00a0% (p\u00a0<\/em>=\u00a00,019) les d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues par rapport au placebo dans le cadre de l\u2019essai phare SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction<\/em>) au d\u00e9but des ann\u00e9es 19904<\/sup>. Les sujets de cet essai suivaient d\u00e9j\u00e0 les traitements standards en mati\u00e8re de soins. L\u2019int\u00e9r\u00eat que pr\u00e9sente l\u2019ajout d\u2019un BB \u00e0 un IECA a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli dans plusieurs essais men\u00e9s par la suite. L\u2019essai CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II<\/em>), par exemple, a fait \u00e9tat d\u2019une baisse de 34\u00a0% (p\u00a0<\/em><\u00a00,0001) des d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues par rapport au placebo chez la majorit\u00e9 des patients des deux groupes qui prenaient un IECA5<\/sup>. De m\u00eame, l\u2019avantage not\u00e9 pour la survie avec les ARM s\u2019est surajout\u00e9 \u00e0 celui produit par les BB et les IECA. En outre, lors de l\u2019essai EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure<\/em>), la r\u00e9duction des d\u00e9c\u00e8s par rapport au placebo s\u2019\u00e9levait \u00e0 24\u00a0% (p\u00a0<\/em>=\u00a00,01)6<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Dans les lignes directrices de 2017, les r\u00e9sultats de l\u2019essai PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure<\/em>) ont fait en sorte que l\u2019ARNI, l\u2019association sacubitril-valsartan, avait supplant\u00e9 les IECA en tant que TMPLD fondamental chez les patients atteints ICFEr. L\u2019ARNI y a permis d\u2019obtenir une r\u00e9duction de 16\u00a0% (p\u00a0<\/em><\u00a00,001) des d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues par rapport \u00e0 l\u2019\u00e9nalapril, l\u2019IECA auquel il \u00e9tait compar\u00e9, lorsque plus de 90\u00a0% et de 50\u00a0% des sujets des deux groupes prenaient respectivement un BB et un ARM7<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Les inhibiteurs du SGLT2 sont les derniers arriv\u00e9s parmi les TMPLD utilis\u00e9s chez les patients atteints d\u2019ICFEr. Dans l\u2019essai DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes in Heart Failure<\/em>), un des nombreux essais ayant fait ressortir un gain pour la survie, la dapagliflozine a permis d\u2019abaisser de 17\u00a0% (p\u00a0<\/em><\u00a00,01) les d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues par rapport au placebo lorsqu\u2019elle \u00e9tait ajout\u00e9e aux soins optimaux, ceux-ci comprenant un BB et un ARM chez plus de 90\u00a0% et de 70\u00a0% des sujets, respectivement8<\/sup>. Seulement 10\u00a0% des participants environ ont re\u00e7u l\u2019ARNI, car il n\u2019\u00e9tait pas encore devenu une norme au moment o\u00f9 l\u2019essai a \u00e9t\u00e9 amorc\u00e9, les autres ayant pris un IECA. Dans un essai semblable intitul\u00e9 EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction<\/em>), environ 20\u00a0% ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par l\u2019ARNI9<\/sup>. Les analyses subs\u00e9quentes ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les bienfaits exerc\u00e9s par l\u2019empagliflozine, l\u2019inhibiteur du SGLT2 qui y \u00e9tait \u00e9tudi\u00e9, \u00e9taient comparables que les sujets soient trait\u00e9s ou non par l\u2019ARNI.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

On consid\u00e8re que chacun des TMPLD exerce plusieurs effets favorables et compl\u00e9mentaires sur l\u2019appareil cardiovasculaire. Si les m\u00e9dicaments de chacune de ces classes inhibent l\u2019\u00e9volution de l\u2019ICFEr et favorisent le remodelage cardiaque, ils le font chacun \u00e0 leur mani\u00e8re en agissant sur diff\u00e9rents syst\u00e8mes neurohormonaux10<\/sup>. Les BB par exemple, agiraient surtout en inhibant le syst\u00e8me nerveux sympathique11<\/sup>. Les effets positifs des IECA et des ARA viendraient de l\u2019inhibition du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine (SRA)12<\/sup>. Les ARM quant \u00e0 eux inhibent l\u2019aldost\u00e9rone, d\u2019o\u00f9 leur effet antifibrotique13<\/sup>. Pour ce qui est de l\u2019ARNI, il y aurait une interaction favorable entre l\u2019inhibition du SRA produite par l\u2019ARA et l\u2019inhibition de la n\u00e9prilysine attribuable au sacubitril, qui se traduirait par une diminution des concentrations de NT-proBNP et autres compos\u00e9s similaires, ce qui favorise encore plus la vasodilatation, amplifie la natriur\u00e8se, fait r\u00e9troc\u00e9der le remodelage et att\u00e9nue l\u2019atteinte cardiaque14<\/sup>.<\/p>\n

Effets positifs cumulatifs du recours rapide aux TMPLD\u00a0<\/strong><\/h2>\n

Si on constate que les effets positifs cumulatifs des TMPLD sont consid\u00e9rables, ce n\u2019est pas uniquement gr\u00e2ce \u00e0 la r\u00e9duction toujours croissante des d\u00e9c\u00e8s lors des essais d\u00e9terminants. En effet, des \u00e9tudes r\u00e9centes ayant servi \u00e0 estimer l\u2019avantage cumulatif des TMPLD font \u00e9tat de r\u00e9ductions du risque impressionnantes. \u00c0 preuve, selon une analyse de plusieurs essais rendant compte des r\u00e9sultats de traitements de fond au terme d\u2019une p\u00e9riode de suivi m\u00e9diane de trois ans, l\u2019ajout de l\u2019ARNI, d\u2019un ARM et d\u2019inhibiteurs du SGLT2 entra\u00eenerait une r\u00e9duction estim\u00e9e \u00e0 47\u00a0% (RRI de 0,53) des d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues comparativement \u00e0 une strat\u00e9gie classique reposant sur un IECA et un BB15<\/sup>. Selon les estimations, la r\u00e9duction du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation compos\u00e9 des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire et des hospitalisations pour cause d\u2019insuffisance cardiaque durant cette m\u00eame p\u00e9riode s\u2019\u00e9levait \u00e0 62 % (RRI de 0,38).\u00a0<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

D\u2019apr\u00e8s l\u2019analyse de tables de survie modifi\u00e9es, un patient de 55 ans atteint d\u2019ICFEr recevant les TMPLD plut\u00f4t que le traitement classique survivrait 8,3 ann\u00e9es de plus \u00e0 sa maladie cardiovasculaire sans \u00eatre hospitalis\u00e9 pour une premi\u00e8re fois; pour une personne de 80 ans, ce serait 2,7 ans de plus selon les estimations (Figure 1<\/a>).<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Une analyse distincte des gains cumulatifs a mis au jour l\u2019int\u00e9r\u00eat de combiner les TMPLD16<\/sup>. Comparativement \u00e0 des agents tels que la digoxine utilis\u00e9s en traitements de fond symptomatiques, on estime \u00e0 56\u00a0% (RRI\u00a0: 0,44) la r\u00e9duction suppl\u00e9mentaire du risque de d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues offerte par une trith\u00e9rapie classique compos\u00e9e d\u2019IECA, de BB et d\u2019ARM.\u00a0<\/sup>Or une fois l\u2019ARNI ajout\u00e9, cette r\u00e9duction relative grimpe \u00e0 63\u00a0% (RRI\u00a0: 0,37). Une analyse des effets al\u00e9atoires a confirm\u00e9 que chaque type d\u2019agent augmente le gain enregistr\u00e9 en mati\u00e8re de d\u00e9c\u00e8s.<\/p>\n

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Le m\u00eame effet est ressorti d\u2019une \u00e9tude men\u00e9e \u00e0 partir des donn\u00e9es r\u00e9trospectives de 17\u00a0106\u00a0patients atteints d\u2019ICFEr17<\/sup>. Le premier param\u00e8tre \u00e9valu\u00e9 \u00e9tait constitu\u00e9 des r\u00e9hospitalisations pour cause d\u2019IC ou des d\u00e9c\u00e8s au terme de l\u2019ann\u00e9e de traitement ayant suivi une hospitalisation motiv\u00e9e par l\u2019ICFEr. Par rapport aux quelque 4000 patients non trait\u00e9s, un nombre similaire de sujets qui recevaient juste un des TMPLD a affich\u00e9 une baisse relative du risque de ces incidents de 32 %; elle a grimp\u00e9 \u00e0 44 % chez les plus de 7000 patients qui en recevaient deux, puis \u00e0 55 % chez les 2286 patients qui en recevaient trois. Les essais sur les inhibiteurs du SGLT2 dans le traitement de l\u2019IC ont g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 amorc\u00e9s avant que l\u2019ARNI ait acc\u00e9d\u00e9 au titre de pilier du traitement de l\u2019ICFEr ou \u00e0 peu pr\u00e8s en m\u00eame temps. Par cons\u00e9quent, l\u2019apport de ces agents a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 en tant qu\u2019ajout aux BB, aux ARM et soit aux IECA ou, chez une plus faible proportion de patients, \u00e0 l\u2019ARNI. Le gain qui s\u2019est ajout\u00e9 \u00e0 celui d\u00e9j\u00e0 offert par la trith\u00e9rapie \u00e9tait consid\u00e9rable. En effet, selon une m\u00e9ta-analyse des \u00e9tudes DAPA-HF et EMPEROR-Reduced, en \u00e9tant adjoints \u00e0 la trith\u00e9rapie, les inhibiteurs du SGLT2 ont r\u00e9duit les d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire et les hospitalisations motiv\u00e9es par l\u2019ICFEr de 25 % de plus (RRI : 0,75;\u00a0p\u00a0<\/em>< 0,0001) (Figure 2<\/a>)18<\/sup>.\u00a0\u00a0<\/p>\n

Les soins sous-optimaux\u00a0: l\u2019omission de l\u2019ARNI<\/strong><\/h2>\n

L\u2019objectif est certes d\u2019amorcer rapidement tous les TMPLD dans les cas d\u2019ICFEr, mais le traitement par l\u2019ARNI m\u00e9rite une attention particuli\u00e8re. Lors de leur diffusion en 2017, les lignes directrices de la\u00a0SCC et de la SCIC\u00a0recommandaient une augmentation lente de la dose de cet agent chez les patients stables non hospitalis\u00e9s. Bien que les \u00e9tudes subs\u00e9quentes, telles que PIONEER-HF (Comparison of Sacubitril\u2013Valsartan versus Enalapril on Effect on NT-proBNP in Patients Stabilized from an Acute Heart Failure Episode<\/em>)19<\/sup>, aient montr\u00e9 que l\u2019ajout de l\u2019ARNI d\u00e8s la premi\u00e8re hospitalisation est bien tol\u00e9r\u00e9 et r\u00e9duit plus rapidement les taux de NT\u2011proBNP, les donn\u00e9es d\u2019un sondage sur la pratique continuent de montrer que cet agent n\u2019est pas prescrit rapidement aux patients atteints d\u2019ICFEr auxquels conviendrait.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Par exemple, une \u00e9tude de 2018 a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que seulement 27\u00a0267 des 225\u00a0562\u00a0Canadiens (12\u00a0%) atteints d\u2019ICFEr pour lesquels l\u2019ARNI \u00e9tait indiqu\u00e9 recevaient ce m\u00e9dicament20<\/sup>. Selon les calculs que les auteurs ont faits \u00e0 partir des donn\u00e9es de l\u2019essai d\u00e9terminant PARADGIM-HF, si ces 27 267 patients ont pris leur ARNI pendant un an, 340 vies ont probablement \u00e9t\u00e9 sauv\u00e9es. En revanche, les vies de 2820 Canadiens auront \u00e9t\u00e9 perdues chez ceux auxquels il n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 prescrit alors qu\u2019il leur aurait convenu. En outre, on estime \u00e0 568 seulement le nombre de patients qui ont \u00e9t\u00e9 prot\u00e9g\u00e9s contre les r\u00e9hospitalisations et le d\u00e9c\u00e8s au lieu des 4699 qui l\u2019auraient th\u00e9oriquement \u00e9t\u00e9 si l\u2019ARNI avait \u00e9t\u00e9 uniform\u00e9ment prescrit pour un an (Figure 3<\/a>).<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Afin de dissiper l\u2019impression voulant que l\u2019ARNI soit un agent \u00e0 envisager en deuxi\u00e8me ligne uniquement lorsque les patients prennent une dose stable de BB, d\u2019ARM et d\u2019un IECA, les nouvelles lignes directrices de la\u00a0SCC et de la SCIC stipulent qu\u2019il s\u2019agit bel et bien d\u2019un traitement de premi\u00e8re ligne qui doit \u00eatre amorc\u00e9 chez les patients hospitalis\u00e9s qui viennent de recevoir un diagnostic d\u2019ICFEr. Elles stipulent \u00e9galement qu\u2019il faut remplacer par l\u2019ARNI l\u2019IECA ou l\u2019ARA que ces patients sont susceptibles de prendre avant leur d\u00e9part de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

L\u2019American College of Cardiology (ACC) envoie un message tr\u00e8s semblable\u00a0dans le sch\u00e9ma d\u00e9cisionnel consensuel de 2021 \u00e9tabli par ses experts21<\/sup>. L\u2019ARNI, tout comme les trois autres piliers des TMPLD, y est en effet recommand\u00e9 en premi\u00e8re ligne d\u00e8s qu\u2019un diagnostic d\u2019ICFEr a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9. Dans ces lignes directrices, l\u2019amorce de l\u2019ARNI, d\u2019un BB et d\u2019un ARM y est vue comme une premi\u00e8re \u00e9tape logique, m\u00eame si plusieurs variables peuvent entrer en ligne de compte dans la personnalisation de la strat\u00e9gie \u00e0 adopter pour veiller \u00e0 ce que tous les patients atteignent en toute s\u00fbret\u00e9 les doses cibles des quatre TMPLD, qui sont la plupart du temps celles qui ont \u00e9t\u00e9 \u00e9prouv\u00e9es dans les essais cliniques d\u00e9terminants.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Les donn\u00e9es cliniques relatives \u00e0 l\u2019ARNI montrent bien l\u2019importance d\u2019instaurer rapidement un traitement par les TMPLD et d\u2019atteindre leurs doses cibles. Les taux \u00e9lev\u00e9s de NT-proBNP sont caract\u00e9ristiques de l\u2019ICFEr et le signe d\u2019un risque clinique et d\u2019une propension aux modifications ininterrompues du ventricule gauche conduisant \u00e0 une alt\u00e9ration de la g\u00e9om\u00e9trie et du fonctionnement cardiaques propres au remodelage, un ph\u00e9nom\u00e8ne qui commence t\u00f4t et s\u2019amplifie au fil du temps. Au cours de l\u2019\u00e9tude ouverte PROVE-HF (Prospective Study of Biomarkers, Symptom Improvement, and Ventricular Remodeling During Sacubitril\/Valsartan Therapy for Heart Failure<\/em>), la r\u00e9duction des taux de NT-proBNP provoqu\u00e9e par l\u2019association sacubitril-valsartan a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 un remodelage cardiaque inverse en dedans de six mois22<\/sup>.\u00a0<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Derni\u00e8rement, l\u2019essai PIONEER-HF a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l\u2019instauration d\u2019un traitement par l\u2019ARNI pendant l\u2019hospitalisation \u00e9tait sans danger et avait entra\u00een\u00e9 une baisse des concentrations de NT-proBNP plus marqu\u00e9e que l\u2019\u00e9nalapril19<\/sup>, les courbes s\u2019\u00e9tant s\u00e9par\u00e9es en une semaine. Cet essai d\u2019\u00e0 peine 8\u00a0semaines ne visait pas \u00e0 d\u00e9celer des diff\u00e9rences dans les manifestations cliniques, mais \u00e0 la fin, une diff\u00e9rence tr\u00e8s significative sur le plan statistique (p\u00a0<\/em>= 0,001) \u00e0 l\u2019avantage de l\u2019ARNI \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 \u00e9vidente pour le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation compos\u00e9 des effets ind\u00e9sirables li\u00e9s \u00e0 l\u2019IC (r\u00e9hospitalisation motiv\u00e9e par l\u2019IC, installation d\u2019un dispositif d\u2019assistance ventriculaire gauche, inscription sur une liste d\u2019attente pour une transplantation ou d\u00e9c\u00e8s). D\u2019ailleurs, les courbes sont rest\u00e9es \u00e9loign\u00e9es l\u2019une de l\u2019autre apr\u00e8s la phase de 8 semaines men\u00e9e \u00e0 double insu (Figure 4<\/a>).\u00a0<\/p>\n

Mise en application des lignes directrices<\/strong><\/h2>\n

Dans leurs lignes directrices respectives, la\u00a0SCC, la SCIC\u00a0et l\u2019American College of Cardiology (ACC) soulignent les obstacles possibles \u00e0 l\u2019adoption de leurs directives et formulent des solutions, leur pr\u00e9occupation \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019inertie th\u00e9rapeutique \u00e9tant probablement une de leurs motivations. Les nouvelles lignes directrices peuvent sembler d\u00e9routantes et intimidantes, mais ces organismes y fournissent de nombreux conseils et recommandations afin de simplifier et de pr\u00e9ciser la marche \u00e0 suivre pour leur mise en application.\u00a0<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

L\u2019adoption des lignes directrices dans la pratique clinique courante demande habituellement plusieurs ann\u00e9es. M\u00eame les sp\u00e9cialistes peuvent se montrer prudents lorsqu\u2019ils traitent des patients qu\u2019ils jugent tr\u00e8s vuln\u00e9rables aux effets ind\u00e9sirables inattendus. Par exemple, une \u00e9tude canadienne ayant servi \u00e0 \u00e9valuer 511\u00a0patients atteints d\u2019ICFEr trait\u00e9s dans un \u00e9tablissement de soins tertiaires sp\u00e9cialis\u00e9 en insuffisance cardiaque a montr\u00e9 que les TMPLD, notamment les BB et les ARM leur avaient \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s souvent prescrits (98,6\u00a0% et 93,4\u00a0%), mais qu\u2019environ le tiers d\u2019entre eux ne prenaient pas les doses optimales23<\/sup>. Il s\u2019agissait surtout de patients \u00e2g\u00e9s ou qui avaient \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment subi un AVC ou un accident isch\u00e9mique. La prescription de doses sous-optimales peut avoir \u00e9t\u00e9 dict\u00e9e par la prudence dans certains, voire la plupart des cas, mais un des points qu\u2019il faut retenir de cette \u00e9tude, c\u2019est que mis \u00e0 part l\u2019inertie des cliniciens, des contraintes surtout physiologiques (rythme cardiaque, pression sanguine, tol\u00e9rance) et biologiques (fonction r\u00e9nale et kali\u00e9mie) emp\u00eachant l\u2019atteinte des doses cibles des TMPLD peuvent aussi expliquer le non-respect des lignes directrices.\u00a0<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Les lignes directrices abordent la n\u00e9cessit\u00e9 de personnaliser le traitement, y compris l\u2019augmentation relativement lente de la posologie et les doses inf\u00e9rieures aux doses cibles des TMPLD. On y trouve des exemples pr\u00e9cis ainsi que des conseils \u00e0 l\u2019intention des cliniciens qui envisagent d\u2019adresser leurs patients \u00e0 un sp\u00e9cialiste en raison de pr\u00e9occupations ou de doutes concernant des patients pr\u00e9sentant des caract\u00e9ristiques cliniques, notamment des maladies concomitantes, qui compliquent le choix des traitements. Les lignes directrices int\u00e8grent \u00e9galement les TMPLD aux traitements de soutien et autres contextes appropri\u00e9s pour am\u00e9liorer les r\u00e9sultats ou la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Le plus important peut-\u00eatre, c\u2019est que ces lignes directrices d\u00e9crivent une d\u00e9marche syst\u00e9matique pour veiller \u00e0 ce que tous les patients re\u00e7oivent les TMPLD, ou du moins que cette possibilit\u00e9 soit envisag\u00e9e pour chacun d\u2019eux. Gr\u00e2ce \u00e0 leurs lignes directrices, la\u00a0SCC et la SCIC cherchaient \u00e0 aider les cliniciens, peu importe leur milieu de pratique, \u00e0 \u00eatre les acteurs d\u2019un changement de paradigme\u00a0afin que tous les TMPLD soient amorc\u00e9s rapidement.\u00a0\u00a0<\/p>\n

Conclusion\u00a0<\/strong><\/h2>\n

Le traitement de premi\u00e8re ligne de l\u2019ICFEr comporte maintenant 4 types d\u2019agents qui devraient \u00eatre prescrits d\u2019embl\u00e9e et non pas l\u2019un apr\u00e8s l\u2019autre en fonction des sympt\u00f4mes et de la gravit\u00e9 de la maladie. Une fois que le diagnostic est connu, leurs doses doivent \u00eatre augment\u00e9es graduellement chez pratiquement tous les patients de fa\u00e7on \u00e0 atteindre les doses cibles optimales le plus t\u00f4t possible. L\u2019effet recherch\u00e9 est le suivant : pr\u00e9venir l\u2019\u00e9volution sous-jacente de l\u2019ICFEr, y compris le remodelage cardiaque caract\u00e9ristique de la maladie entra\u00eenant une alt\u00e9ration de la pompe cardiaque, l\u2019apparition de sympt\u00f4mes et des incidents. Chacun des quatre TMPLD agit sur des voies ind\u00e9pendantes du remodelage cardiaque, ce qui explique leurs effets positifs additifs. L\u2019administration de l\u2019ARNI, une fois recommand\u00e9e \u00e0 certains patients atteints d\u2019ICFEr d\u00e9j\u00e0 trait\u00e9s par les TMPLD en premi\u00e8re ligne, a \u00e9t\u00e9 devanc\u00e9e dans l\u2019algorithme. On s\u2019attend \u00e0 ce que l\u2019adoption stricte aux TMPLD au Canada diminue la morbidit\u00e9 et les d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s \u00e0 l\u2019ICFEr.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/h2>\n

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\u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Anique Ducharme, M.D., M.Sc., FRCP, FCCS<\/b>
\nProfesseure agr\u00e9g\u00e9e de m\u00e9decine, Universit\u00e9 de Montr\u00e9al
\nDirectrice, Clinique d\u2019insuffisance cardiaque
\nCentre de recherche de l\u2019Institut de cardiologie de Montr\u00e9al
\nPr\u00e9sidente, Soci\u00e9t\u00e9 canadienne d\u2019insuffisance cardiaque
\nMontr\u00e9al (Qu\u00e9bec)<\/p>\n

Jonathan Howlett, M.D., FRCP(C), FCCS, FACC, FHFSA (honorifique)<\/b>
\nProfesseur clinicien de m\u00e9decine, Universit\u00e9 de Calgary
\nLibin Cardiovascular Institute of Alberta, South Health Campus
\nPr\u00e9sident fondateur et pr\u00e9sident sortant, Soci\u00e9t\u00e9 canadienne d\u2019insuffisance cardiaque
\nCalgary (Alberta)<\/p>\n

Les lignes directrices r\u00e9cemment actualis\u00e9es de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne de cardiologie (SCC) et de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne d\u2019insuffisance cardiaque (SCIC) sont enti\u00e8rement consacr\u00e9es au traitement de l\u2019insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d\u2019\u00e9jection r\u00e9duite (ICFEr). La nouveaut\u00e9, c\u2019est l\u2019insistance mise sur l\u2019importance d\u2019amorcer les quatre traitements m\u00e9dicaux qui y sont pr\u00e9conis\u00e9s (TMPLD) en premi\u00e8re ligne, soit un b\u00eata-bloquant (BB), un inhibiteur des r\u00e9cepteurs min\u00e9ralocortico\u00efdes (ARM), l\u2019association form\u00e9e d\u2019un inhibiteur de l\u2019angiotensine et d\u2019un inhibiteur de la n\u00e9prilysine (ARNI) et un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) d\u00e8s que le diagnostic est pos\u00e9. La version de 2017 conseillait de remplacer l\u2019antagoniste des r\u00e9cepteurs de l\u2019angiotensine (ARA) ou l\u2019inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion de l\u2019angiotensine (IECA) par l\u2019ARNI, mais l\u2019adoption de ce dernier a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s lente et inf\u00e9rieure aux attentes m\u00eame si des gains majeurs pour la survie avaient \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9s. Alors que cette trith\u00e9rapie peine \u00e0 \u00eatre adopt\u00e9e, la recommandation d\u2019ajouter un quatri\u00e8me agent soul\u00e8ve d\u00e9j\u00e0 l\u2019inqui\u00e9tude, puisque la privation d\u2019un traitement optimal par les TMPLD constitue un probl\u00e8me de sant\u00e9 publique pr\u00e9occupant. Selon les estimations, la prolongation de la survie des patients qui suivent les quatre traitements se mesure en ann\u00e9es. \u00c0 l\u2019inverse, le non-respect des normes de soins se traduit par des hospitalisations et des d\u00e9c\u00e8s pourtant \u00e9vitables.<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":14429,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[659,601,301,676],"class_list":["post-12019","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2021-fr-2","tag-2021-fr","tag-cardiologie","tag-icfer","area_tag-cardiologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nOptimiser la survie \u00e0 l\u2019ICFEr en instaurant rapidement tous les traitements m\u00e9dicaux pr\u00e9conis\u00e9s dans les lignes directrices - The Medical Xchange<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/09\/07\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Optimiser la survie \u00e0 l\u2019ICFEr en instaurant rapidement tous les traitements m\u00e9dicaux pr\u00e9conis\u00e9s dans les lignes directrices - The Medical Xchange\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Anique Ducharme, M.D., M.Sc., FRCP, FCCS Professeure agr\u00e9g\u00e9e de m\u00e9decine, Universit\u00e9 de Montr\u00e9al Directrice, Clinique d\u2019insuffisance cardiaque Centre de recherche de l\u2019Institut de cardiologie de Montr\u00e9al Pr\u00e9sidente, Soci\u00e9t\u00e9 canadienne d\u2019insuffisance cardiaque Montr\u00e9al (Qu\u00e9bec) Jonathan Howlett, M.D., FRCP(C), FCCS, FACC, FHFSA (honorifique) Professeur clinicien de m\u00e9decine, Universit\u00e9 de Calgary Libin Cardiovascular Institute of Alberta, South Health Campus Pr\u00e9sident fondateur et pr\u00e9sident sortant, Soci\u00e9t\u00e9 canadienne d\u2019insuffisance cardiaque Calgary (Alberta) Les lignes directrices r\u00e9cemment actualis\u00e9es de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne de cardiologie (SCC) et de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne d\u2019insuffisance cardiaque (SCIC) sont enti\u00e8rement consacr\u00e9es au traitement de l\u2019insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d\u2019\u00e9jection r\u00e9duite (ICFEr). La nouveaut\u00e9, c\u2019est l\u2019insistance mise sur l\u2019importance d\u2019amorcer les quatre traitements m\u00e9dicaux qui y sont pr\u00e9conis\u00e9s (TMPLD) en premi\u00e8re ligne, soit un b\u00eata-bloquant (BB), un inhibiteur des r\u00e9cepteurs min\u00e9ralocortico\u00efdes (ARM), l\u2019association form\u00e9e d\u2019un inhibiteur de l\u2019angiotensine et d\u2019un inhibiteur de la n\u00e9prilysine (ARNI) et un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) d\u00e8s que le diagnostic est pos\u00e9. La version de 2017 conseillait de remplacer l\u2019antagoniste des r\u00e9cepteurs de l\u2019angiotensine (ARA) ou l\u2019inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion de l\u2019angiotensine (IECA) par l\u2019ARNI, mais l\u2019adoption de ce dernier a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s lente et inf\u00e9rieure aux attentes m\u00eame si des gains majeurs pour la survie avaient \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9s. Alors que cette trith\u00e9rapie peine \u00e0 \u00eatre adopt\u00e9e, la recommandation d\u2019ajouter un quatri\u00e8me agent soul\u00e8ve d\u00e9j\u00e0 l\u2019inqui\u00e9tude, puisque la privation d\u2019un traitement optimal par les TMPLD constitue un probl\u00e8me de sant\u00e9 publique pr\u00e9occupant. Selon les estimations, la prolongation de la survie des patients qui suivent les quatre traitements se mesure en ann\u00e9es. \u00c0 l\u2019inverse, le non-respect des normes de soins se traduit par des hospitalisations et des d\u00e9c\u00e8s pourtant \u00e9vitables.\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/09\/07\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"The Medical Xchange\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2021-09-07T13:07:49+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2022-05-04T14:02:10+00:00\" \/>\n<meta property=\"og:image\" content=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/MXC-XR-3018_FR_Thumb.jpg\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:width\" content=\"694\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:height\" content=\"416\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:type\" content=\"image\/jpeg\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"Daniela Lopes\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"\u00c9crit par\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Daniela Lopes\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"18 minutes\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/fr\\\/2021\\\/09\\\/07\\\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/fr\\\/2021\\\/09\\\/07\\\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Daniela Lopes\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/en\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/f3318b53ccceaeb046bcb26e99f5c94c\"},\"headline\":\"Optimiser la survie \u00e0 l\u2019ICFEr en instaurant rapidement tous les traitements m\u00e9dicaux pr\u00e9conis\u00e9s dans les lignes directrices\",\"datePublished\":\"2021-09-07T13:07:49+00:00\",\"dateModified\":\"2022-05-04T14:02:10+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/fr\\\/2021\\\/09\\\/07\\\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\\\/\"},\"wordCount\":3640,\"commentCount\":0,\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/fr\\\/2021\\\/09\\\/07\\\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2021\\\/09\\\/MXC-XR-3018_FR_Thumb.jpg\",\"keywords\":[\"2021\",\"2021\",\"cardiologie\",\"ICFEr\"],\"inLanguage\":\"fr-FR\"},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/fr\\\/2021\\\/09\\\/07\\\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/themedicalxchange.com\\\/fr\\\/2021\\\/09\\\/07\\\/3018_optimiser-la-survie-des-patients-atteints-dicfer-en-instaurant-rapidement-tous-les-traitements-medicaux-preconises-dans-les-lignes-directrices\\\/\",\"name\":\"Optimiser la survie \u00e0 l\u2019ICFEr en instaurant rapidement tous les traitements m\u00e9dicaux pr\u00e9conis\u00e9s dans les lignes directrices - 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