{"id":13669,"date":"2021-12-25T09:59:34","date_gmt":"2021-12-25T14:59:34","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/?p=13669"},"modified":"2022-05-11T11:13:11","modified_gmt":"2022-05-11T15:13:11","slug":"3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/","title":{"rendered":"Hyperphosphat\u00e9mie en dialyse : strat\u00e9gies pour maintenir les taux s\u00e9riques cibles de phosphate"},"content":{"rendered":"

Contexte<\/strong><\/h2>\n

Alors que la diminution de la fonction r\u00e9nale approche puis chute sous 30 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>, le risque d\u2019hyperphosphat\u00e9mie augmente.4<\/sup> Une des raisons est que l\u2019hom\u00e9ostasie du phosphate d\u00e9pend de l\u2019excr\u00e9tion urinaire, une fonction cl\u00e9 des reins.5<\/sup>. Ainsi, il s’ensuit que les patients anuriques sous dialyse courent le plus grand risque d\u2019hyperphosphat\u00e9mie. De plus, le rein participe \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre de la parathormone (PTH), du facteur de croissance des fibroblastes (FGF23), de la vitamine D et d\u2019autres facteurs biochimiques qui r\u00e9gissent le m\u00e9tabolisme phosphorique.6<\/sup> Pour d\u00e9finir la physiopathologie de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie, les lignes directrices des r\u00e9sultats globaux am\u00e9liorant la maladie r\u00e9nale (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) sur les troubles min\u00e9raux et osseux li\u00e9s \u00e0 la n\u00e9phropathie chronique ont mis l\u2019accent sur la corr\u00e9lation entre les taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate, calcium, et PTH de la n\u00e9phropathie chronique.1<\/sup> Parmi plusieurs boucles entra\u00eenant une hyperphosphat\u00e9mie, la diminution de la synth\u00e8se r\u00e9nale de la vitamine D provoque une diminution de l\u2019absorption gastro-intestinale du calcium, ce qui peut \u00e0 son tour stimuler une plus grande production de PTH r\u00e9sultant en une plus grande lib\u00e9ration de phosphore provenant de l\u2019os.5<\/sup> Cependant, lorsque le DFGe chute sous 20 \u00e0 25\u00a0mL\/min\/1,73\u00a0m2<\/sup>, la r\u00e9absorption du phosphore est supprim\u00e9e de fa\u00e7on maximale, et l\u2019excr\u00e9tion urinaire compensatoire de phosphate pourraient ne plus suivre l\u2019apport de phosphore et sa lib\u00e9ration par les os, entra\u00eenant une hyperphosphat\u00e9mie.<\/p>\n

Pour une entrevue exclusive avec le Dr Normand Proulx couvrant l’impact sur la pratique clinique, cliquez ici<\/a><\/p><\/blockquote>\n

L\u2019alimentation et les ch\u00e9lateurs de phosphore sont les pierres angulaires du traitement de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie, mais les lignes directrices de prise en charge encouragent que l\u2019attention soit port\u00e9e sur la corr\u00e9lation entre les autres troubles m\u00e9taboliques associ\u00e9s. Bien que presque tous les patients atteints d\u2019une maladie r\u00e9nale avanc\u00e9e aient besoin de ch\u00e9lateurs de phosphore pour atteindre les valeurs cibles des lignes directrices, des strat\u00e9gies visant \u00e0 corriger d\u2019autres d\u00e9s\u00e9quilibres m\u00e9taboliques, comme les taux de vitamine D, de calcium et de PTH, sont souvent n\u00e9cessaires. <\/s><\/p>\n

L\u2019hyperphosphat\u00e9mie peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 des crampes musculaires, de la t\u00e9tanie, un engourdissement p\u00e9ribuccal ou des picotements, mais le degr\u00e9 auquel ces sympt\u00f4mes sont caus\u00e9s par des taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate s\u00e9rique ou des troubles m\u00e9taboliques qui l\u2019accompagnent n\u2019est pas clair. Les patients atteints d\u2019hyperphosphat\u00e9mie peuvent \u00e9galement d\u00e9velopper des douleurs osseuses et articulaires, un prurit et une \u00e9ruption cutan\u00e9e. Pour le diagnostic, un suivi de routine du phosphate s\u00e9rique, ainsi que du calcium s\u00e9rique, de la PTH et de la phosphatase alcaline, est conseill\u00e9e une fois que les patients ont une n\u00e9phropathie chronique de stade\u00a03a ou plus, selon les lignes directrices de KDIGO.1<\/sup> La n\u00e9phropathie chronique de stade 3a est d\u00e9finie comme un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 (DFGe) de 45 \u00e0 59\u00a0mL\/min\/1,73\u00a0m2<\/sup>. Au moment o\u00f9 l\u2019insuffisance r\u00e9nale atteint le stade\u00a03b (DFGe de 30 \u00e0 44\u00a0mL\/min\/1,73\u00a0m2<\/sup>) ou une gravit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e, les lignes directrices recommandent de surveiller le taux s\u00e9rique de phosphate et de calcium au moins tous les trois mois.<\/p>\n

La d\u00e9finition du taux s\u00e9rique normal de phosphate varie.7<\/sup> Les valeurs de 0,9 \u00e0 1,5\u00a0mmol\/L sont typiques chez les personnes en bonne sant\u00e9, bien que des analyses r\u00e9trospectives sugg\u00e8rent que le risque de progression de la n\u00e9phropathie chronique est observ\u00e9 \u00e0 des niveaux inf\u00e9rieurs \u00e0 1,5\u00a0mmol\/L. Dans des \u00e9tudes observationnelles, l’augmentation des concentrations s\u00e9riques de phosphate, qui sont souvent accompagn\u00e9es d\u2019\u00e9l\u00e9vations de taux PTH, FGF23, calcium et produit phosphocalcique (CaxP), est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de calcification valvulaire, d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’insuffisance cardiaque, de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV et de d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues.8<\/sup> Dans plusieurs \u00e9tudes comportant le traitement de liaison au phosphate, y compris une revue et une m\u00e9ta-analyse syst\u00e9miques, des r\u00e9ductions du phosphate s\u00e9rique associ\u00e9es \u00e0 une am\u00e9lioration de la survie ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es.\u00a09-11<\/sup> Sur la base du vaste corpus de donn\u00e9es associant des taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate s\u00e9rique avec une augmentation de la mortalit\u00e9 et les donn\u00e9es probantes r\u00e9trospectives associant des r\u00e9ductions de phosphate s\u00e9rique avec un avantage de survie, la cible de phosphate s\u00e9rique est d\u00e9finie dans les lignes directrices de KDIGO comme \u00e9tant la \u00ab\u00a0plage normale\u2009\u00bb. Les essais prospectifs randomis\u00e9s et contr\u00f4l\u00e9s qui v\u00e9rifient et quantifient les bienfaits du traitement de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie n\u2019ont pas encore \u00e9t\u00e9 termin\u00e9s, mais sont actuellement en cours. <\/p>\n

Les maladies CV, qui repr\u00e9sentent plus de 50\u00a0% des d\u00e9c\u00e8s chez les patients atteints de n\u00e9phropathie chronique,12<\/sup> sont consid\u00e9r\u00e9es comme la cause la plus courante de d\u00e9c\u00e8s li\u00e9 \u00e0 des taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate s\u00e9rique. La calcification vasculaire, qui survient en association avec les perturbations m\u00e9taboliques interreli\u00e9es qui comprennent l\u2019hyperphosphat\u00e9mie, est impliqu\u00e9e dans les \u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques. Les calcifications vasculaires sont \u00e9galement une cause soup\u00e7onn\u00e9e d\u2019alt\u00e9ration de la fonction CV qui entra\u00eene une insuffisance cardiaque, une mort cardiaque subite et une maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique.11,13<\/sup><\/p>\n

Il existe des m\u00e9canismes autres que la calcification vasculaire par lesquels l\u2019hyperphosphat\u00e9mie contribue directement ou indirectement \u00e0 un risque accru de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9. En raison de son effet exacerbant sur le m\u00e9tabolisme du calcium, l\u2019hyperphosphat\u00e9mie augmente directement ou indirectement le risque de douleur osseuse et de fracture osseuse li\u00e9es \u00e0 une alt\u00e9ration du m\u00e9tabolisme osseux.4,11<\/sup> Il est \u00e9galement associ\u00e9 \u00e0 un prurit invalidant,14<\/sup> et augmente le risque de calciphylaxie, une complication rare, mais potentiellement mortelle.15<\/sup> L’hyperparathyro\u00efdie secondaire, caract\u00e9ris\u00e9e par une hyperplasie de la glande parathyro\u00efde, est un facteur apparent\u00e9, mais potentiellement ind\u00e9pendant, qui contribue au risque de maladies CV et osseuses.16<\/sup><\/p>\n

Prise en charge<\/strong><\/h2>\n

La plupart des patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e et essentiellement tous les patients sous dialyse ont une hyperphosphat\u00e9mie.14<\/sup> En raison des risques associ\u00e9s \u00e0 un taux \u00e9lev\u00e9 de phosphate s\u00e9rique, les lignes directrices de KDIGO recommandent des interventions actives pour abaisser le taux de phosphate vers des valeurs normales chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique de stade\u00a03a ou plus.1<\/sup> Bien que le phosphore soit le min\u00e9ral essentiel utilis\u00e9 par les cellules dans tout le corps, le phosphate, qui repr\u00e9sente une liaison de l\u2019oxyg\u00e8ne au phosphore qui est utilis\u00e9 par tous les syst\u00e8mes biologiques, est la cible typique de l\u2019\u00e9valuation.6<\/sup><\/p>\n

Il existe actuellement trois approches pour abaisser les taux de phosphate chez les patients atteints de n\u00e9phropathie chronique\u00a0: <\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0 Restriction alimentaire de l\u2019apport en phosphate<\/em><\/p>\n

L\u2019intervention active comprend la restriction alimentaire des aliments riches en phosphate qui peuvent provenir de diverses sources. Le phosphate organique est d\u00e9riv\u00e9 soit de prot\u00e9ines animales, soit de sources v\u00e9g\u00e9tales, tandis que le phosphate inorganique est pr\u00e9sent dans les boissons gazeuses et est utilis\u00e9 comme additif pour prolonger la dur\u00e9e de conservation des aliments emball\u00e9s. La biodisponibilit\u00e9 du phosphate dans le s\u00e9rum d\u00e9pend de la source, le phosphate inorganique des aliments emball\u00e9s et des boissons gazeuses ayant la biodisponibilit\u00e9 la plus \u00e9lev\u00e9e (80 \u00e0 100\u00a0%3<\/sup>). Il faut donc \u00e9viter les sources de phosphate inorganique chez les patients atteints de la n\u00e9phropathie chronique. Alors que la biodisponibilit\u00e9 du phosphore dans des sources inorganiques, comme les aliments pr\u00e9par\u00e9s ou emball\u00e9s et les boissons gazeuses, est estim\u00e9e \u00e0 80 \u00e0 100\u00a0%,17<\/sup> la biodisponibilit\u00e9 du phosphore dans les sources v\u00e9g\u00e9tales, comme les c\u00e9r\u00e9ales, l\u00e9gumineuses, ou noix, varie de 20 \u00e0 40\u00a0%.18,19<\/sup> La biodisponibilit\u00e9 des prot\u00e9ines animales, comme la viande, le poisson, les \u0153ufs ou le lait, varie de 40 \u00e0 60\u00a0%.17<\/sup> Les lignes directrices nutritionnelles \u00e9mises par l’Initiative sur la qualit\u00e9 des mesures relatives aux maladies r\u00e9nales (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI) de la National Kidney Foundation comprennent des renseignements sur l\u2019identification des aliments riches en phosphates et des strat\u00e9gies pour concevoir des r\u00e9gimes \u00e0 faible teneur en phosphate.20<\/sup> Bien que le r\u00e9gime alimentaire puisse procurer une r\u00e9duction importante des taux s\u00e9riques de phosphate, certaines \u00e9tudes indiquent que moins de la moiti\u00e9 des patients continuent \u00e0 suivre un r\u00e9gime alimentaire \u00e0 faible teneur en phosphate.19<\/sup> Chez les patients suivant un r\u00e9gime \u00e0 faible teneur en phosphate, une surveillance \u00e9troite de l\u2019\u00e9tat nutritionnel est appropri\u00e9e en raison du risque du manque en prot\u00e9ine ou d\u2019autres aliments essentiels. Les initiatives r\u00e9ussies n\u00e9cessiteront probablement une \u00e9ducation du patient et des membres de sa famille, ainsi que des conseils nutritionnels adapt\u00e9s au mode de vie et \u00e0 la culture du patient.19<\/sup><\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>\u00c9limination du phosphate par dialyse<\/em><\/p>\n

Le phosphate est \u00e9limin\u00e9 par h\u00e9modialyse, bien qu\u2019il d\u00e9pende de variables comme le d\u00e9bit et les caract\u00e9ristiques de la membrane du dialyseur. Cependant, l\u2019h\u00e9modialyse ne peut \u00e9liminer efficacement le phosphate du s\u00e9rum que pendant une dialyse type de 4\u00a0heures, qui \u00e9limine environ 900\u00a0mg de phosphate.18<\/sup> Une explication de cette clairance limit\u00e9e est que la plus grande partie de la charge en phosphate chez un patient atteint de n\u00e9phropathie chronique se trouve dans l\u2019espace intracellulaire plut\u00f4t que dans le sang et que le d\u00e9bit de transfert des solut\u00e9s intracellulaire \u00e0 extracellulaire est lent.21<\/sup> Deux \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019il est possible d\u2019\u00e9liminer plus de phosphate avec des s\u00e9ances de dialyse nocturnes de plus longue dur\u00e9e.22,23<\/sup> Des s\u00e9ances de dialyse plus typiques sont utiles pour r\u00e9duire les taux s\u00e9riques de phosphate, mais doivent demeurer inf\u00e9rieures \u00e0 l\u2019apport quotidien de phosphate, qui se produit \u00e0 un taux de 1\u00a0000\u00a0mg par jour, m\u00eame avec des r\u00e9gimes \u00e0 faible teneur en phosphate. Dans les r\u00e9gimes alimentaires plus typiques, l\u2019apport peut \u00eatre plus de deux fois plus \u00e9lev\u00e9 avec des taux d\u2019absorption estim\u00e9s \u00e0 environ 60\u00a0%.24,25<\/sup><\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>R\u00e9duction de l\u2019absorption intestinale du phosphate<\/em><\/p>\n

En raison des limites du r\u00e9gime alimentaire et de la dialyse dans la r\u00e9duction de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie, les ch\u00e9lateurs de phosphore doivent \u00eatre envisag\u00e9s chez la plupart ou tous les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique tardive et demeurent une norme de soins chez les patients sous dialyse et dialyse p\u00e9riton\u00e9ale. Dans le tractus gastro-intestinal, ces ch\u00e9lateurs de phosphore \u00e9changent un anion de phosphate pr\u00e9sent dans les aliments avec un cation, comme le carbonate, l\u2019ac\u00e9tate ou le citrate, pour former un compos\u00e9 non absorbable excr\u00e9t\u00e9 dans les selles.18<\/sup> Par cons\u00e9quent, le mode d\u2019action des ch\u00e9lateurs explique pourquoi ils doivent \u00eatre pris avec les repas afin d\u2019\u00eatre efficaces. M\u00eame si les ch\u00e9lateurs autoris\u00e9s sont efficaces, ils utilisent plusieurs m\u00e9canismes diff\u00e9rents. Les diff\u00e9rences entre les agents sont potentiellement significatives pour d\u00e9finir l\u2019efficacit\u00e9 et l\u2019innocuit\u00e9 relatives, ainsi que les consid\u00e9rations pratiques, en particulier le fardeau quotidien de la m\u00e9dication.<\/p>\n

Ce dernier probl\u00e8me est pertinent pour l\u2019adh\u00e9sion th\u00e9rapeutique essentielle \u00e0 des r\u00e9ductions soutenues du phosphate s\u00e9rique. M\u00eame si le fardeau de la m\u00e9dication n\u2019est que l\u2019un des nombreux obstacles pour les patients suivant un traitement \u00e0 long terme, il s\u2019agit d\u2019une \u00e9tape fondamentale vers l\u2019atteinte de l\u2019objectif visant \u00e0 baisser les taux de phosphate afin de r\u00e9duire les risques associ\u00e9s. Dans les \u00e9tudes cliniques, la non-adh\u00e9sion aux ch\u00e9lateurs de phosphore a largement vari\u00e9, mais il existe plusieurs \u00e9tudes sugg\u00e9rant que seulement environ la moiti\u00e9 des patients continuent d’y adh\u00e9rer pendant de longues p\u00e9riodes.26<\/sup><\/p>\n

Mettre en \u0153uvre une approche globale du traitement<\/strong><\/h2>\n

L\u2019hyperphosphat\u00e9mie et la n\u00e9phropathie chronique surviennent g\u00e9n\u00e9ralement dans le contexte de multiples morbidit\u00e9s, y compris le diab\u00e8te sucr\u00e9, l\u2019an\u00e9mie, et les maladies CV ou les facteurs de risque de maladie CV, comme l\u2019hypertension, n\u00e9cessitant tous un traitement.27<\/sup> Un obstacle \u00e0 l’adh\u00e9sion \u00e0 la ma\u00eetrise pharmacologique de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie est le nombre consid\u00e9rable de traitements pharmacologiques requis dans cette population complexe. En raison de cette complexit\u00e9, il y a un int\u00e9r\u00eat croissant concernant le d\u00e9veloppement d\u2019\u00e9quipes multidisciplinaires qui peuvent r\u00e9pondre aux multiples probl\u00e8mes de sant\u00e9 auxquels font face les patients atteints de n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e ou qui ont d\u00e9j\u00e0 progress\u00e9 \u00e0 la dialyse. Il y a des preuves que cela est efficace. Dans une m\u00e9ta-analyse de 21\u00a0\u00e9tudes portant sur plus de 10\u00a0000\u00a0patients, des mod\u00e8les de soins multidisciplinaires pour la n\u00e9phropathie chronique, d\u00e9finis comme des \u00e9quipes compos\u00e9es de n\u00e9phrologues, de cardiologues, de pharmaciens et de di\u00e9t\u00e9tistes, ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 une progression plus lente de d\u00e9clin du DFGe et des taux plus faibles de mortalit\u00e9.28<\/sup> Ce type d\u2019approche globale du traitement est justifi\u00e9. La forte corr\u00e9lation entre le nombre de comorbidit\u00e9s et la survie au fil du temps appuie une approche cibl\u00e9e qui comprend une adh\u00e9sion optimale aux traitements ralentissant la progression de la maladie29<\/sup> (Figure 1)<\/a>. <\/p>\n

Ch\u00e9lateurs de phosphore\u00a0: choisir le traitement appropri\u00e9<\/strong><\/h2>\n

Des ch\u00e9lateurs de phosphore sont n\u00e9cessaires chez la plupart des patients atteints de la n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e afin d’am\u00e9liorer les taux s\u00e9riques de phosphate. Selon les lignes directrices de KDIGO, la cible est une plage acceptable, d\u00e9finie comme \u00e9tant 1,13 \u00e0 1,78\u00a0mmol\/L, bien qu\u2019il n\u2019y ait pas de niveau clairement d\u00e9fini au-dessus duquel les niveaux de phosphate imposent des risques. Jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, il n\u2019existe aucune preuve prospective d\u2019un avantage sur le plan de la mortalit\u00e9 chez les personnes atteignant un taux cible de phosphate s\u00e9rique donn\u00e9, mais deux essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s, HiLo et PHOSPHATE,30,31<\/sup> sont en cours afin de r\u00e9pondre \u00e0 cette question. Compte tenu de la plausibilit\u00e9 des bienfaits et des donn\u00e9es r\u00e9trospectives appuyant une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 attribuable au traitement des taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate s\u00e9rique, les ch\u00e9lateurs de phosphore demeurent une norme de soins.<\/p>\n

L\u2019introduction de ch\u00e9lateurs de phosphore dans la prise en charge de la n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e est une \u00e9tape relativement simple, mais ces agents ne sont pas interchangeables en raison de nombreuses caract\u00e9ristiques potentiellement significatives, y compris leurs m\u00e9canismes, leur risque d\u2019effets ind\u00e9sirables, leur co\u00fbt et leur fardeau de la m\u00e9dication. M\u00eame si l\u2019hydroxyde d\u2019aluminium a en grande partie \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9 de c\u00f4t\u00e9 en raison du risque de toxicit\u00e9, il existe trois ch\u00e9lateurs de phosphore contenant du calcium, deux ch\u00e9lateurs qui comprennent le sevelamer, un qui contient du lanthane, et l\u2019oxyhydroxyde sucro-ferrique, un nouvel agent et le plus r\u00e9cemment approuv\u00e9 (Tableau 1)<\/a>.<\/p>\n

Il y a peu d\u2019essais cliniques contr\u00f4l\u00e9s comparant ces options. Les ch\u00e9lateurs \u00e0 base de calcium, le carbonate de calcium, l\u2019ac\u00e9tate de calcium et le citrate de calcium sont largement utilis\u00e9s, mais ne sont pas particuli\u00e8rement bons pour lier le phosphate et des \u00e9tudes ont soulev\u00e9 des inqui\u00e9tudes en associant ces ch\u00e9lateurs \u00e0 une augmentation de la charge en calcium avec la progression de la calcification vasculaire.32<\/sup> Le risque peut \u00eatre r\u00e9duit en limitant le nombre de comprim\u00e9s utilis\u00e9s, mais cela ne permettrait pas d’atteindre les cibles de taux de phosphore chez la plupart des patients en raison de la capacit\u00e9 r\u00e9duite de ch\u00e9lation.33<\/sup><\/p>\n

Les deux ch\u00e9lateurs de phosphate contenant du sevelamer, le chlorhydrate de sevelamer et le carbonate de sevelamer, sont \u00e9galement couramment utilis\u00e9s. Dans des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es, ils ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 des r\u00e9ductions soutenues du phosphate s\u00e9rique chez les patients sous dialyse ou dialyse p\u00e9riton\u00e9ale. Ils ne sont pas associ\u00e9s \u00e0 un risque de taux \u00e9lev\u00e9 de calcium.34<\/sup> Cependant, le sevelamer a des effets hors cible sur le tractus gastro-intestinal qui comprennent des saignements, des naus\u00e9es et de la constipation.35<\/sup> Dans certains cas, des effets secondaires comme la dysphagie et l\u2019obstruction intestinale ont entra\u00een\u00e9 une hospitalisation et une intervention chirurgicale.36<\/sup> D\u2019un point de vue quotidien des patients, la capacit\u00e9 relativement faible de liaison au phosphate repr\u00e9sente probablement le plus grand inconv\u00e9nient. Les deux vari\u00e9t\u00e9s de sevelamer n\u00e9cessitent jusqu\u2019\u00e0 12\u00a0pilules par jour afin d’atteindre les valeurs cibles de traitement. De plus, les pilules de sevelamer sont grosses et doivent \u00eatre aval\u00e9es dans leur ensemble, ce qui rend l\u2019exp\u00e9rience du patient moins agr\u00e9able. <\/p>\n

Le carbonate de lanthane, comme les m\u00e9dicaments contenant du sevelamer, ne contient pas de calcium, mais il est associ\u00e9 \u00e0 des effets secondaires, y compris ceux touchant le tractus gastro-intestinal ainsi que des sympt\u00f4mes musculaires.37<\/sup> Pour une posologie typique, le carbonate de lanthane ne n\u00e9cessite que 3 \u00e0 6\u00a0pilules par jour afin d’atteindre les taux cibles de phosphate, mais il existe un risque d\u2019accumulation substantielle de ce ch\u00e9lateur dans les os.38<\/sup> Les cons\u00e9quences cliniques de cette accumulation sont incertaines, mais cette caract\u00e9ristique, ainsi que son co\u00fbt, pourrait expliquer son utilisation limit\u00e9e. Les comprim\u00e9s de lanthane ne peuvent pas \u00eatre aval\u00e9s en entier pour \u00eatre efficaces et en raison de leur consistance dure, de nombreux patients doivent \u00e9craser le comprim\u00e9 avant de prendre le ch\u00e9lateur avec un repas. De plus, la palatabilit\u00e9 est moins agr\u00e9able en raison de la texture crayeuse. <\/p>\n

L\u2019oxyhydroxyde sucro-ferrique, le ch\u00e9lateur de phosphore le plus r\u00e9cemment approuv\u00e9, est un comprim\u00e9 \u00e0 croquer pris trois fois par jour, avec des repas. Lorsque ces comprim\u00e9s sont m\u00e2ch\u00e9s, les patients rapportent souvent un go\u00fbt semblable \u00e0 celui des baies, ce qui rend l\u2019exp\u00e9rience plus agr\u00e9able que les autres ch\u00e9lateurs. Il s\u2019est \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 efficace chez les patients atteints d\u2019insuffisance r\u00e9nale au stade terminal, y compris chez ceux sous dialyse. Lors d\u2019une comparaison directe avec le chlorhydrate de sevelamer, l\u2019un des ch\u00e9lateurs de phosphore les plus largement prescrits, il s\u2019est av\u00e9r\u00e9 non inf\u00e9rieur en ce qui concerne le contr\u00f4le du phosphate. Cependant, il avait des avantages, y compris un fardeau quotidien beaucoup plus faible en comprim\u00e9s (3,1\u00a0comprim\u00e9s \u00e0 croquer vs 8,1\u00a0comprim\u00e9s non \u00e0 croquer pour atteindre des taux de phosphate similaires) et un profil d\u2019innocuit\u00e9 plus favorable.39<\/sup> Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, alors que les effets ind\u00e9sirables gastro-intestinaux sont survenus dans les deux groupes de l\u2019\u00e9tude, ils sont survenus \u00e0 un taux plus faible avec l\u2019oxyhydroxide sucro-ferrique (33,6 vs 45,1\u00a0%).<\/p>\n

Dans une autre \u00e9tude, les r\u00e9sultats des patients maintenus sous oxyhydroxyde sucro-ferrique ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s \u00e0 ceux commenc\u00e9s sous oxyhydroxyde sucro-ferrique, mais qui sont pass\u00e9s \u00e0 un autre ch\u00e9lateur de phosphate \u00e0 90\u00a0jours.40<\/sup> \u00c0 2\u00a0ans, les patients trait\u00e9s par oxyhydroxyde sucro-ferrique d\u2019entretien \u00e9taient plus susceptibles d\u2019atteindre un taux de phosphate \u2264 1,78\u00a0mmol\/L, avaient des taux d\u2019hospitalisations annuelles plus faibles et prenaient 50\u00a0% moins de pilules. Dans l\u2019\u00e9tude VERIFIE r\u00e9cemment publi\u00e9e, les taux s\u00e9riques de phosphore sont pass\u00e9s de 2,03 \u00e0 1,71\u00a0mmol\/L avec l\u2019oxyhydroxyde sucro-ferrique \u00e0 une dose quotidienne moyenne de 2,3\u00a0pilules.41<\/sup> De plus, la proportion de patients ayant des taux s\u00e9riques de phosphore < 1,78\u00a0mmol\/L est pass\u00e9e de 29,9\u00a0% \u00e0 l\u2019inclusion dans l\u2019\u00e9tude \u00e0 63,0\u00a0% \u00e0 la fin du suivi.<\/p>\n

Les selles molles sont l\u2019effet secondaire gastro-intestinal le plus souvent signal\u00e9 avec l\u2019oxyhydroxyde sucro-ferrique. Ces effets sont l\u00e9gers \u00e0 mod\u00e9r\u00e9s et tendaient \u00e0 dispara\u00eetre t\u00f4t dans le traitement sans traitements sp\u00e9cifiques ou changements th\u00e9rapeutiques.39<\/sup> L\u2019exp\u00e9rience clinique a men\u00e9 \u00e0 la suggestion d\u2019instaurer l\u2019oxyhydroxyde sucro-ferrique \u00e0 une dose plus faible de 500\u00a0mg par jour \u00e0 m\u00e2cher avec le plus gros repas de la journ\u00e9e afin de minimiser le risque de selles molles. Par la suite, la dose peut \u00eatre augment\u00e9e par 500\u00a0mg (une pilule) toutes les 2 \u00e0 4 semaines jusqu\u2019\u00e0 ce que le taux cible de phosphate soit atteint. La dose quotidienne maximale recommand\u00e9e est de 3 000\u00a0mg (6\u00a0pilules) par jour. En raison de la teneur en fer des selles d\u2019oxyhydroxyde sucro-ferrique, les selles deviennent souvent fonc\u00e9es et d\u00e9color\u00e9es et les patients doivent en \u00eatre inform\u00e9s. Il est \u00e0 noter que des \u00e9tudes n\u2019ont signal\u00e9 qu\u2019une l\u00e9g\u00e8re absorption syst\u00e9mique de fer avec ce ch\u00e9lateur.42,43<\/sup><\/p>\n

On a estim\u00e9 que les ch\u00e9lateurs de phosphore repr\u00e9sentent environ la moiti\u00e9 des pilules requises par les patients dialys\u00e9s.33<\/sup> Dans une \u00e9tude \u00e9valuant le lien entre le fardeau de la m\u00e9dication et l\u2019adh\u00e9sion, un plus grand nombre de pilules quotidiennes stratifi\u00e9es par < 3 pilules, 3 \u00e0 6 pilules, > 12 \u00e0 15 pilules, et > 15 pilules ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 une augmentation progressive des taux s\u00e9riques de phosphore.\u00a044<\/sup> Men\u00e9e avec 8 616 patients, l\u2019\u00e9tude a \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une corr\u00e9lation entre plus de pilules et moins de patients dans la plage cible pour le phosphore s\u00e9rique (Figure 2)<\/a>.<\/p>\n

Il existe de nombreux agents efficaces se liant au phosphate pour l\u2019excr\u00e9tion f\u00e9cale, mais les options peuvent \u00eatre r\u00e9duites par les objectifs th\u00e9rapeutiques, y compris l\u2019\u00e9vitement des agents susceptibles d\u2019augmenter le taux de calcium, et le choix des agents qui sont tr\u00e8s probablement compatibles avec une adh\u00e9sion soutenue. En g\u00e9n\u00e9ral, la tol\u00e9rabilit\u00e9 relative, la simplicit\u00e9 de la posologie et la puissance sont des avantages cliniques relatifs, mais elles sont particuli\u00e8rement pertinentes chez les patients atteints de n\u00e9phropathie chronique et pr\u00e9sentant de multiples comorbidit\u00e9s.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/strong><\/h2>\n

Les lignes directrices actuelles pour la prise en charge de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 tir\u00e9es d\u2019\u00e9tudes r\u00e9trospectives corr\u00e9lant une augmentation des taux s\u00e9riques de phosphate avec un risque accru de mortalit\u00e9. D\u2019autres essais sont en cours, mais les donn\u00e9es disponibles associant des taux s\u00e9riques de phosphate plus faibles \u00e0 une meilleure survie chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique avec hyperphosphat\u00e9mie, en particulier ceux sous dialyse, sont convaincantes. Ces donn\u00e9es ont servi de base aux lignes directrices actuelles qui pr\u00e9voient que les cibles de phosphate s\u00e9rique se situent dans les valeurs normales. <\/p>\n

Pour atteindre cette cible sans exacerber les anomalies m\u00e9taboliques coexistantes, y compris le risque de surcharge de calcium induit par les ch\u00e9lateurs de phosphore \u00e0 base de calcium qui est li\u00e9 \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 d\u2019\u00e9v\u00e9nements CV, les ch\u00e9lateurs de phosphore sans calcium sont une pierre angulaire de la prise en charge de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie. Parmi les multiples agents de diff\u00e9rentes classes chimiques disponibles, la plupart, mais pas tous, imposent un lourd fardeau de la m\u00e9dication, ce qui est pertinent pour l’adh\u00e9sion du traitement. Les options les plus simples ne n\u00e9cessitent que trois pilules par jour ou moins de la moiti\u00e9 des solutions de rechange n\u00e9cessitant le plus grand nombre de pilules par jour. <\/p>\n

Pour obtenir des r\u00e9sultats optimaux chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e, une \u00e9quipe multidisciplinaire qui g\u00e8re les multiples risques couramment partag\u00e9s dans cette population est recommand\u00e9e par les lignes directrices. Le traitement de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie ne peut \u00eatre isol\u00e9 d\u2019autres anomalies m\u00e9taboliques rencontr\u00e9es alors que la fonction r\u00e9nale d\u00e9cline.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/h2>\n

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44.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Wang S, Alfieri T, Ramakrishnan K, Braunhofer P, Newsome BA. Serum phosphorus levels and pill burden are inversely associated with adherence in patients on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant<\/em> 2014;29(11):2092-9. DOI\u00a0: 10.1093\/ndt\/gft280.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Normand Proulx, M.D., FRCPC<\/b>
\nN\u00e9phrologue
\nCISSS de l\u2019Outaouais
\nConf\u00e9rencier, Universit\u00e9 McGill
\nGatineau, Qu\u00e9bec <\/p>\n

Robert Ting, M.D., FRCPC, FACP<\/b>
\nN\u00e9phrologue
\nR\u00e9seau de sant\u00e9 Scarborough (Scarborough Health Network, SHN)
\nDirecteur m\u00e9dical, Cliniques de gestion de la dialyse
\nToronto, Ontario <\/p>\n

Les lignes directrices pour la prise en charge de la n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e, y compris la dialyse, appuient un contr\u00f4le intensif des taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate en raison d\u2019un large \u00e9ventail de complications. Ces complications comprennent une augmentation du risque d\u2019hyperparathyro\u00efdie secondaire, d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires (CV) et de d\u00e9c\u00e8s. Malgr\u00e9 les lignes directrices, le contr\u00f4le de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique est syst\u00e9matiquement m\u00e9diocre. Dans certaines \u00e9tudes, moins de 30 % des patients sous dialyse se situaient dans la plage cible. Les ch\u00e9lateurs de phosphore ainsi que le r\u00e9gime alimentaire constituent la pierre angulaire des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques. Une posologie simple est pertinente \u00e0 l’\u00e9gard des soins aux patients. En raison de la complexit\u00e9 de la n\u00e9phropathie chronique et de ses nombreuses comorbidit\u00e9s, les ch\u00e9lateurs de phosphore dont le fardeau de la m\u00e9dication est faible sont une variable importante en ce qui a trait \u00e0 l\u2019adh\u00e9sion et l\u2019atteinte des objectifs th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":14527,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[601,659,744,743],"class_list":["post-13669","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2021-fr","tag-2021-fr-2","tag-dialyse","tag-hyperphosphatemie","area_tag-nephrologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nHyperphosphat\u00e9mie en dialyse : strat\u00e9gies pour maintenir les taux s\u00e9riques cibles de phosphate - The Medical Xchange<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Hyperphosphat\u00e9mie en dialyse : strat\u00e9gies pour maintenir les taux s\u00e9riques cibles de phosphate - The Medical Xchange\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Normand Proulx, M.D., FRCPC N\u00e9phrologue CISSS de l\u2019Outaouais Conf\u00e9rencier, Universit\u00e9 McGill Gatineau, Qu\u00e9bec Robert Ting, M.D., FRCPC, FACP N\u00e9phrologue R\u00e9seau de sant\u00e9 Scarborough (Scarborough Health Network, SHN) Directeur m\u00e9dical, Cliniques de gestion de la dialyse Toronto, Ontario Les lignes directrices pour la prise en charge de la n\u00e9phropathie chronique avanc\u00e9e, y compris la dialyse, appuient un contr\u00f4le intensif des taux \u00e9lev\u00e9s de phosphate en raison d\u2019un large \u00e9ventail de complications. Ces complications comprennent une augmentation du risque d\u2019hyperparathyro\u00efdie secondaire, d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires (CV) et de d\u00e9c\u00e8s. Malgr\u00e9 les lignes directrices, le contr\u00f4le de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique est syst\u00e9matiquement m\u00e9diocre. Dans certaines \u00e9tudes, moins de 30 % des patients sous dialyse se situaient dans la plage cible. Les ch\u00e9lateurs de phosphore ainsi que le r\u00e9gime alimentaire constituent la pierre angulaire des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques. Une posologie simple est pertinente \u00e0 l'\u00e9gard des soins aux patients. 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Ces complications comprennent une augmentation du risque d\u2019hyperparathyro\u00efdie secondaire, d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires (CV) et de d\u00e9c\u00e8s. Malgr\u00e9 les lignes directrices, le contr\u00f4le de l\u2019hyperphosphat\u00e9mie chez les patients atteints d\u2019une n\u00e9phropathie chronique est syst\u00e9matiquement m\u00e9diocre. Dans certaines \u00e9tudes, moins de 30 % des patients sous dialyse se situaient dans la plage cible. Les ch\u00e9lateurs de phosphore ainsi que le r\u00e9gime alimentaire constituent la pierre angulaire des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques. Une posologie simple est pertinente \u00e0 l'\u00e9gard des soins aux patients. En raison de la complexit\u00e9 de la n\u00e9phropathie chronique et de ses nombreuses comorbidit\u00e9s, les ch\u00e9lateurs de phosphore dont le fardeau de la m\u00e9dication est faible sont une variable importante en ce qui a trait \u00e0 l\u2019adh\u00e9sion et l\u2019atteinte des objectifs th\u00e9rapeutiques.","og_url":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/","og_site_name":"The Medical Xchange","article_published_time":"2021-12-25T14:59:34+00:00","article_modified_time":"2022-05-11T15:13:11+00:00","og_image":[{"width":694,"height":416,"url":"https:\/\/themedicalxchange.com\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/MXC-XR-3019_FR_Thumb.jpg","type":"image\/jpeg"}],"author":"Daniela Lopes","twitter_card":"summary_large_image","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"Daniela Lopes","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"26 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/"},"author":{"name":"Daniela Lopes","@id":"https:\/\/themedicalxchange.com\/en\/#\/schema\/person\/f3318b53ccceaeb046bcb26e99f5c94c"},"headline":"Hyperphosphat\u00e9mie en dialyse : strat\u00e9gies pour maintenir les taux s\u00e9riques cibles de phosphate","datePublished":"2021-12-25T14:59:34+00:00","dateModified":"2022-05-11T15:13:11+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/"},"wordCount":5242,"commentCount":0,"image":{"@id":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/themedicalxchange.com\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/MXC-XR-3019_FR_Thumb.jpg","keywords":["2021","2021","dialyse","Hyperphosphat\u00e9mie"],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/","url":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2021\/12\/25\/3019_hyperphosphatemie-en-dialyse-strategies-pour-maintenir-les-taux-seriques-cibles-de-phosphate\/","name":"Hyperphosphat\u00e9mie en dialyse : strat\u00e9gies pour maintenir les taux s\u00e9riques cibles de phosphate - 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