Les \u00e9tudes phares \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es ont confirm\u00e9 que quatre classes de m\u00e9dicaments prolongent la survie dans les cas d\u2019insuffisance cardiaque (IC) \u00e0 fraction d\u2019\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) de 40 % ou moins. Si la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne de cardiologie (SCC) pr\u00e9conise une classe de m\u00e9dicaments quelconque dans ses plus r\u00e9centes lignes directrices, c\u2019est en raison de ces \u00e9tudes2<\/sup>. Les bienfaits de trois des classes de m\u00e9dicaments actuellement offertes pour am\u00e9liorer la survie dans les cas d\u2019ICFEr, soit les iECA, les BB et les ARM, ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis entre la fin des ann\u00e9es 1980 et le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000. Deux autres classes s\u2019y sont greff\u00e9es derni\u00e8rement, l\u2019ARNI qui a supplant\u00e9 les iECA et les iSGLT2; les CMPLD actuelles restent donc au nombre de quatre.<\/p>\n Pour une entrevue exclusive avec la Dre<\/sup> Eileen O’Meara couvrant l’impact sur la pratique clinique, cliquez ici<\/a><\/p><\/blockquote>\n Lors d\u2019\u00e9tudes phares, la premi\u00e8re classe de m\u00e9dicaments \u00e0 s\u2019\u00eatre montr\u00e9e sup\u00e9rieure aux traitements types comme les vasodilatateurs et les diur\u00e9tiques pour prolonger la survie a \u00e9t\u00e9 celle des iECA3,4<\/sup>. Les BB les ont rejoints comme CMPLD apr\u00e8s avoir prolong\u00e9 la survie de patients recevant le traitement type additionn\u00e9 d\u2019un iECA comparativement \u00e0 un placebo5<\/sup>. De m\u00eame, les ARM, la troisi\u00e8me classe, ont quant \u00e0 eux \u00e9t\u00e9 reli\u00e9s \u00e0 des gains pour la survie ind\u00e9pendants de ceux des iECA et des BB6<\/sup>. Les antagonistes des r\u00e9cepteurs de l\u2019angiotensine (ARA) ont ensuite \u00e9t\u00e9 reconnus comme des rempla\u00e7ants acceptables des iECA en cas d\u2019intol\u00e9rance ou de contre-indications7<\/sup>. Ces deux types d\u2019agents sont souvent r\u00e9unis sous l\u2019appellation d\u2019inhibiteurs du syst\u00e8me r\u00e9nineangiotensine (iSRA) dans les lignes directrices, dont celles de la SCC.<\/p>\n En 2017, des lignes directrices sur l\u2019IC, dont celles de la SCC, ont \u00e9t\u00e9 actualis\u00e9es de fa\u00e7on \u00e0 y int\u00e9grer l\u2019ARNI apr\u00e8s que son ajout aux autres CMPLD d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablies ait permis de prolonger encore plus la survie8<\/sup>. L\u2019\u00e9tude d\u00e9terminante qui a motiv\u00e9 cette actualisation est l\u2019\u00e9tude PARADIGM-HF (2014), qui a d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019ARNI (sacubitril-valsartan) sur un iECA9<\/sup>. Le sacubitril, un inhibiteur de la n\u00e9prilysine, emp\u00eache l\u2019activation de processus neurohormonaux favorisant le remodelage cardiaque, alors que le valsartan, un ARA, fait partie de la classe des iSRA au m\u00eame titre que les iECA10<\/sup>. Lors de l\u2019\u00e9tude PARADIGM-HF, l\u2019ARNI a eu l\u2019avantage sur l\u2019\u00e9nalapril, un iECA, pour ce qui est de la survie chez des patients atteints d\u2019ICFEr trait\u00e9e au moyen des CMPLD \u00e9tablies que sont les BB et les ARM.<\/p>\n La SCC a de nouveau apport\u00e9 des changements aux CMPLD dans ses lignes directrices les plus r\u00e9centes \u00e0 la lumi\u00e8re d\u2019\u00e9tudes portant sur des iSGLT22<\/sup>. Lors des \u00e9tudes DAPA\u2011HF et EMPEROR-Reduced, qui ont respectivement port\u00e9 sur la dapagliflozine et l\u2019empagliflozine11,12<\/sup>, l\u2019ajout d\u2019un iSGLT2 a prolong\u00e9 la survie et r\u00e9duit les hospitalisations pour IC de patients qui \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 trait\u00e9s par trois CMPLD (BB, ARM, ARNI ou iSRA) comparativement \u00e0 un placebo. L\u2019iSGLT2, qui s\u2019\u00e9tait d\u00e9j\u00e0 r\u00e9v\u00e9l\u00e9 efficace pour pr\u00e9venir l\u2019IC chez des patients atteints de diab\u00e8te13<\/sup>, a fait montre de sa polyvalence dans ces deux \u00e9tudes en permettant de ma\u00eetriser l\u2019IC et en confirmant les bienfaits cliniques de ces agents, et ce m\u00eame chez les patients atteints d\u2019IC avec FEVG sup\u00e9rieure \u00e0 40 % 14<\/sup>.<\/p>\n Les effets additifs des m\u00e9dicaments sont un concept fondamental pour qui veut r\u00e9duire la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 de fa\u00e7on optimale. Toutes les \u00e9tudes cliniques phares imposaient le recours aux traitements de fond jug\u00e9s optimaux \u00e0 l\u2019\u00e9poque. Chaque fois que les CMPLD se sont enrichies, au moins une \u00e9tude clinique d\u2019envergure avait r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l\u2019agent ajout\u00e9 avait r\u00e9duit le nombre des d\u00e9c\u00e8s ind\u00e9pendamment des CMPLD ant\u00e9rieures. Ces gains suppl\u00e9mentaires correspondaient \u00e0 environ 15 \u00e0 30 % de ceux produits par les CMPLD ant\u00e9rieures (Figure 1<\/a>)15<\/sup>. Exception faite des rares patients auxquels certains agents des CMPLD ne conviennent pas, le meilleur moyen de prolonger la vie dans les cas d\u2019ICFEr consiste \u00e0 utiliser les quatre CMPLD simultan\u00e9ment. Aucune ne doit \u00eatre laiss\u00e9e de c\u00f4t\u00e9 et toutes doivent \u00eatre administr\u00e9es le plus t\u00f4t possible.<\/p>\n Ces effets positifs sont logiques, car les CMPLD modulent des m\u00e9canismes physiopathologiques diff\u00e9rents favorisant l\u2019aggravation de l\u2019IC, d\u2019o\u00f9 leur effet positif additif. Les BB ciblent surtout le syst\u00e8me nerveux sympathique18<\/sup>, les ARM inhibent l\u2019aldost\u00e9rone, qui intervient dans la pathogen\u00e8se de la fibrose cardiovasculaire19<\/sup>, et les iSRA ont pour cible l\u2019angiotensine, un m\u00e9diateur de la vasoconstriction20<\/sup>. Chacun d\u2019eux, entre autres effets, bloque les principales voies du remodelage cardiaque. Si l\u2019ARNI a l\u2019avantage sur les iSRA, c\u2019est parce qu\u2019il agit sur deux fronts21<\/sup> : l\u2019inhibition de l\u2019angiotensine et le blocage de la n\u00e9prilysine, une enzyme qui d\u00e9grade les peptides natriur\u00e9tiques. Ces deux actions inhibent la r\u00e9gulation positive neurohormonale qui participe au remodelage cardiaque (Figure 2<\/a>)21<\/sup>. Les iSGLT2 permettent aussi d\u2019am\u00e9liorer directement et indirectement le sort des patients atteints d\u2019IC en agissant sur plusieurs voies faisant intervenir des effets r\u00e9naux, la fonction vasculaire et des m\u00e9diateurs du stress cardiaque22<\/sup>.<\/p>\n Des \u00e9tudes ant\u00e9rieures, dont celles men\u00e9es au Canada, nous ont appris que les CMPLD ne sont pas syst\u00e9matiquement prescrites dans les cas d\u2019ICFEr m\u00eame si leurs bienfaits sur la survie sont parfaitement d\u00e9finis. En effet, bon nombre des 3500 patients atteints d\u2019ICFEr inscrits au registre \u00e9tatsunien CHAMP-HF ne se sont pas fait prescrire l\u2019ARNI, de b\u00eatabloquants ou d\u2019ARM (86 %, 33 % et 67 %, respectivement)23<\/sup>. Une enqu\u00eate pancanadienne a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que plus de 85 % des patients ne prenaient toujours pas l\u2019ARNI un an apr\u00e8s que cet agent ait \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9 aux lignes directrices canadiennes sur l\u2019IC \u00e0 titre de CMPLD fondamentale24<\/sup>. Les auteurs ont non seulement conclu que cette omission se soldait par des d\u00e9c\u00e8s \u00e9vitables, mais qu\u2019elle g\u00e9n\u00e9rait en plus des co\u00fbts annuels estim\u00e9s \u00e0 40 millions de dollars en hospitalisations \u00e9vitables motiv\u00e9es par une IC.<\/p>\n Selon des \u00e9tudes r\u00e9centes sur l\u2019emploi des CMPLD en pratique clinique, le probl\u00e8me est toujours l\u00e01<\/sup>. Alors que l\u2019IC, la plus grande cause de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire au Canada, est diagnostiqu\u00e9e chez plus de 100 000 personnes chaque ann\u00e9e25<\/sup>, une \u00e9tude des donn\u00e9es du registre CAN-HF est venue confirmer les observations selon lesquelles la majorit\u00e9 des patients atteints d\u2019ICFEr sont admissibles aux quatre CMPLD, mais qu\u2019une forte proportion d\u2019entre eux n\u2019en re\u00e7oit pas m\u00eame pas une1<\/sup>.<\/p>\n Cette \u00e9tude a servi \u00e0 \u00e9valuer 809 patients atteints d\u2019IC nouvellement diagnostiqu\u00e9e et trait\u00e9e dans sept \u00e9tablissements canadiens sur une p\u00e9riode de 3 ans (2017\u20112020)1<\/sup>. De ce nombre, 455 (56 %) \u00e9taient atteints d\u2019ICFEr d\u00e9finie d\u2019apr\u00e8s une fraction d\u2019\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) de 40 % ou moins, la FEVG des autres \u00e9tant sup\u00e9rieure \u00e0 40 %. La grande majorit\u00e9 des patients atteints d\u2019ICFEr avaient re\u00e7u leur diagnostic depuis peu (de novo) ou avaient des ant\u00e9c\u00e9dents de cette maladie (chronique), et auraient pu recevoir les traitements fondamentaux. Les quatre CMPLD auraient en effet pu convenir \u00e0 75,5 % de tous les cas de novo et \u00e0 69,5 % des cas d\u2019ICFEr chronique (Figure 3<\/a>). Chez les patients hospitalis\u00e9s pour cause d\u2019ICFEr, le taux d\u2019admissibilit\u00e9 \u00e0 l\u2019instauration d\u2019un traitement par l\u2019ARNI s\u2019\u00e9levait \u00e0 73,6 %, \u00e0 94,9 % pour les b\u00eatabloquants, \u00e0 84,4 % pour les ARM et \u00e0 81,1 % pour les iSGLT2 (Figure 4<\/a>).<\/p>\n Les motifs expliquant le plus souvent qu\u2019un patient inscrit au registre CAN-HF ne puisse pas recevoir au moins une des quatre CMPLD \u00e9taient l\u2019hypotension et un dysfonctionnement r\u00e9nal. Les agents des quatre CMPLD exercent un effet hypotenseur plus ou moins marqu\u00e9 qui peut \u00eatre pr\u00e9occupant pour certains patients, mais le risque d\u2019hypotension est probablement insuffisant chez la plupart d\u2019entre eux pour les priver des bienfaits possibles sur la survie d\u2019un traitement optimis\u00e9 par les CMPLD. En outre, il ne faut pas n\u00e9gliger la possibilit\u00e9 que ces agents amplifient la baisse de la clairance de la cr\u00e9atinine. Cela dit, l\u2019\u00e9valuation du risque d\u2019hypotension et d\u2019insuffisance r\u00e9nale devrait permettre de concevoir un plan de traitement qui autorise l\u2019utilisation d\u2019agents des quatre CMPLD chez la plupart des patients. Conclusion : il est souvent possible d\u2019\u00e9viter de priver les patients d\u2019un traitement susceptible de leur sauver la vie.<\/p>\n Selon l\u2019ensemble des donn\u00e9es, il se peut que les cliniciens n\u2019adh\u00e8rent pas au consensus d\u00e9gag\u00e9 par les experts, qui recommande d\u2019amorcer un traitement par les quatre CMPLD avant le d\u00e9part des patients de l\u2019h\u00f4pital, sauf chez ceux que l\u2019on sait pr\u00e9senter des contre-indications. Or cela contrevient aux lignes directrices canadiennes de 2021 qui pr\u00e9conisent, en l\u2019absence de contre-indications, l\u2019instauration d\u2019un traitement comportant un agent de chacune des CMPLD appuy\u00e9 par des donn\u00e9es probantes le plus t\u00f4t possible apr\u00e8s le diagnostic2<\/sup>.<\/p>\n Les lignes directrices canadiennes de 2021 d\u00e9crivent plusieurs strat\u00e9gies pour aider les cliniciens \u00e0 amorcer rapidement un traitement par les CMPLD, mais aussi pour souligner l\u2019importance d\u2019\u00e9liminer le moindre retard2<\/sup>. Jusqu\u2019en 2017, il \u00e9tait fr\u00e9quent d\u2019y aller graduellement en faisant appel aux CMPLD une \u00e0 une, en commen\u00e7ant par les iSRA et en les faisant suivre par les autres CMPLD plus ou moins l\u2019ordre dans lequel elles ont \u00e9t\u00e9 reconnues comme telles. La lenteur de ce processus d\u2019ajout et d\u2019ajustement des doses retardait l\u2019optimisation du traitement et risquait fort d\u2019entra\u00eener des probl\u00e8mes. Quand l\u2019ARNI est devenu une CMPLD en 2017, le risque de retard \u00e9tait encore plus grand, puisqu\u2019il fallait sevrer les patients de l\u2019iECA qu\u2019ils prenaient d\u00e9j\u00e0, sans compter que la menace d\u2019un oed\u00e8me de Quincke provoqu\u00e9 par le remplacement pr\u00e9cipit\u00e9 de l\u2019iECA par l\u2019ARNI commandait une pause de 36 heures entre le moment o\u00f9 le patient commen\u00e7ait \u00e0 prendre l\u2019ARNI et celui o\u00f9 il cessait de prendre son iECA. Cette pause est inutile chez les patients prenant d\u00e9j\u00e0 un ARA, mais cette \u00e9tape suppl\u00e9mentaire pour passer de l\u2019iECA \u00e0 l\u2019ARNI \u00e9tait tr\u00e8s souvent vue comme un frein \u00e0 la prescription rapide de l\u2019ARNI ou pire encore, une incitation \u00e0 l\u2019omettre une fois l\u2019ICFEr diagnostiqu\u00e9e1,23,24<\/sup>. Les derni\u00e8res lignes directrices canadiennes insistent sur l\u2019importance d\u2019entreprendre rapidement un traitement par les quatre CMPLD et d\u2019en r\u00e9gler la posologie dans les meilleurs d\u00e9lais2<\/sup>.<\/p>\n Les lignes directrices citent l\u2019\u00e9tude PIONEER-HF pour appuyer l\u2019int\u00e9r\u00eat de la prescription rapide de l\u2019ARNI12<\/sup> qui est maintenant vu comme un agent \u00e0 utiliser en premi\u00e8re intention pendant l\u2019hospitalisation2<\/sup>. Cette \u00e9tude \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire a permis d\u2019observer de meilleurs r\u00e9sultats, notamment une diminution des r\u00e9hospitalisations motiv\u00e9es par l\u2019IC chez des patients hospitalis\u00e9s pour cause d\u2019ICFEr quand l\u2019ARNI commen\u00e7ait \u00e0 leur \u00eatre administr\u00e9 avec des CMPLD plut\u00f4t qu\u2019un iECA, l\u2019\u00e9nalapril, administr\u00e9 avec des CMPLD (groupe t\u00e9moin). La modulation neurohormonale instantan\u00e9e observ\u00e9e avec l\u2019amorce rapide de l\u2019ARNI s\u2019est traduite par une baisse imm\u00e9diate des taux \u00e9lev\u00e9s de NT-proBNP, un biomarqueur de l\u2019activation neurohormonale, d\u2019un stress h\u00e9modynamique et d\u2019incidents cardiovasculaires \u00e0 venir.<\/p>\n En 2021, la mise \u00e0 jour d\u2019un arbre d\u00e9cisionnel consensuel cr\u00e9\u00e9 pour l\u2019ICFEr par l\u2019American College of Cardiology (ACC) et publi\u00e9 conjointement en 2017 par l\u2019ACC et l\u2019American Heart Association (AHA) allait dans le m\u00eame sens26<\/sup>. Les lignes directrices de 2017 de l\u2019ACC et de l\u2019AHA formulaient les m\u00eames recommandations relativement aux CMPLD que la version 2017 des lignes directrices canadiennes 2,27<\/sup>, mais la version mise \u00e0 jour en 2021, tout comme celle des lignes directrices canadiennes effectu\u00e9e la m\u00eame ann\u00e9e, s\u2019attaque en plus aux retards dans l\u2019instauration et le r\u00e9glage posologique des CMPLD.<\/p>\n Autre parall\u00e8le avec les lignes directrices canadiennes de 2021, la version de l\u2019ACC de 2021 qualifie l\u2019instauration imm\u00e9diate d\u2019un traitement par l\u2019ARNI de s\u00fbre et d\u2019efficace chez les patients qui n\u2019ont pas encore re\u00e7u un iSRA26<\/sup>. Quant aux patients prenant d\u00e9j\u00e0 un iECA, la recommandation d\u2019un sevrage de 36 heures tient toujours, mais les deux s\u00e9ries de lignes directrices stipulent que cette \u00e9tape ne doit pas justifier que l\u2019on retarde l\u2019amorce du traitement par l\u2019ARNI.<\/p>\n Bien qu\u2019il ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 \u00e0 maintes reprises que l\u2019ARNI est la CMPLD la plus souvent omise dans la pratique courante actuelle, la situation presse aussi pour les autres agents, y compris les inhibiteurs du SGLT2, la plus r\u00e9cente classe de m\u00e9dicament qui s\u2019est jointe aux CMPLD oppos\u00e9es \u00e0 l\u2019ICFEr. Lors de l\u2019\u00e9tude \u00e0 double insu EMPULSE, des patients hospitalis\u00e9s en raison d\u2019une IC aigu\u00eb ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis al\u00e9atoirement de fa\u00e7on \u00e0 recevoir de l\u2019empagliflozine ou un placebo28<\/sup>. Compte tenu du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal hi\u00e9rarchis\u00e9 compos\u00e9 des d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues, des incidents li\u00e9s \u00e0 l\u2019IC et du temps \u00e9coul\u00e9 avant la survenue de tels incidents, le taux de r\u00e9ussite de 1,36<\/sup> attribu\u00e9 \u00e0 l\u2019instauration rapide d\u2019un traitement par un inhibiteur du SGLT2 \u00e9tait extr\u00eamement significatif par rapport au placebo (p = 0,0054). Cette \u00e9tude ne portait pas uniquement sur l\u2019ICFEr et l\u2019effet positif a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9, peu importait la fraction d\u2019\u00e9jection.<\/p>\nRegistre CAN-HF : des d\u00e9c\u00e8s \u00e9vitables sont imputables \u00e0 l\u2019adoption sous-optimale des CMPLD<\/h2>\n
Les modifications aux lignes directrices mettent l\u2019accent sur une instauration rapide du traitement<\/h2>\n
Bienfaits globaux des CMPLD<\/h2>\n