Au congr\u00e8s de l\u2019ESMO de cette ann\u00e9e, le docteur Richard Gralla, Professeur de m\u00e9decine, \u00e0 la Hofstra University, North Shore-LIJ, Lake Success, New York, a affirm\u00e9 que les cliniciens devraient se fixer des objectifs plus ambitieux en mati\u00e8re de lutte contre les naus\u00e9es et les vomissements provoqu\u00e9s par la chimioth\u00e9rapie. \u00ab Nous ne devons tout simplement pas les tol\u00e9rer. Nous disposons des moyens de les \u00e9liminer et nous devons nous y employer chez tous nos patients qui re\u00e7oivent des traitements de chimioth\u00e9rapie moyennement ou fortement \u00e9m\u00e9tisants \u00bb, a-t-il ajout\u00e9. Pour y parvenir, il faut tout d\u2019abord que la perception des cliniciens corresponde \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 des patients.<\/p>\n
Une \u00e9tude ayant servi \u00e0 comparer le v\u00e9cu des patients avec les pr\u00e9visions des m\u00e9decins et des infirmi\u00e8res quant \u00e0 l\u2019effet \u00e9m\u00e9tisant de la chimioth\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s r\u00e9v\u00e9latrice \u00e0 ce sujet (Grunberg, et al. Cancer<\/i>, 2004; 100(10): 2261-2268). En effet, il en ressort que les perceptions correspondaient \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 pour ce qui est des naus\u00e9es et des vomissements survenant tout de suite apr\u00e8s les traitements. En revanche, les patients ont rapport\u00e9 deux fois plus de probl\u00e8mes de naus\u00e9es et de vomissements \u00e0 distance des traitements que ce \u00e0 quoi les cliniciens s\u2019attendaient (52 % vs 24 % pour les naus\u00e9es et 28 % vs 15 % pour les vomissements) (Graphique 1)<\/a>.<\/p>\n La deuxi\u00e8me \u00e9tape vers l\u2019\u00e9limination des naus\u00e9es et des vomissements provoqu\u00e9s par la chimioth\u00e9rapie consiste \u00e0 utiliser de mani\u00e8re optimale les agents anti\u00e9m\u00e9tiques offerts, notamment ceux appartenant aux trois grandes classes suivantes : les corticost\u00e9ro\u00efdes, les antagonistes des r\u00e9cepteurs 5-HT3<\/sub> de la s\u00e9rotonine et les inhibiteurs des r\u00e9cepteurs de la neurokinine (NK1<\/sub>)\/substance P.<\/p>\n Le traitement anti\u00e9m\u00e9tique optimal repose sur l\u2019utilisation de la meilleure dose de chacun des agents employ\u00e9s, alli\u00e9e \u00e0 la reconnaissance et \u00e0 l\u2019observance des sch\u00e9mas posologiques les plus efficaces et les plus pratiques.<\/p><\/blockquote>\n Selon les explications du docteur Gralla, le traitement anti\u00e9m\u00e9tique optimal repose sur l\u2019utilisation de la meilleure dose de chacun des agents employ\u00e9s, alli\u00e9e \u00e0 la reconnaissance et \u00e0 l\u2019observance des sch\u00e9mas posologiques les plus efficaces et les plus pratiques.<\/p>\n \u00ab M\u00eame apr\u00e8s des dizaines d\u2019ann\u00e9es d\u2019utilisation, les corticost\u00e9ro\u00efdes demeurent un \u00e9l\u00e9ment pr\u00e9pond\u00e9rant dans le traitement des vomissements \u00bb, a affirm\u00e9 le docteur Gralla. L\u2019int\u00e9r\u00eat de cette classe de m\u00e9dicaments a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 dans le cadre d\u2019une m\u00e9taanalyse publi\u00e9e il y a plus de dix ans. Les auteurs ont \u00e9tudi\u00e9 les essais cliniques r\u00e9alis\u00e9s avec r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets et ayant servi \u00e0 comparer l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019antagonistes des r\u00e9cepteurs 5-HT3<\/sub> de la s\u00e9rotonine utilis\u00e9s seuls contre les vomissements se produisant \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance \u00e0 celle de ces m\u00eames m\u00e9dicaments, mais employ\u00e9s en association avec de la dexam\u00e9thasone. Il est ressorti de cet examen que les associations m\u00e9dicamenteuses compos\u00e9es d\u2019antagonistes des r\u00e9cepteurs 5-HT3<\/sub> et de dexam\u00e9thasone avaient permis d\u2019obtenir des r\u00e9sultats sup\u00e9rieurs dans tous les essais examin\u00e9s, ce qui s\u2019est traduit par une r\u00e9duction globale extr\u00eamement significative sur le plan statistique (p < 0,00001) de 53 % du risque relatif approch\u00e9 (odds ratio) en faveur de ces associations (Jantunen IT, et al. Eur J Cancer.<\/i> 1997;33:66-74).<\/p>\n Plus r\u00e9cemment, l\u2019effet de la dexam\u00e9thasone sur les vomissements retard\u00e9s a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 dans le cadre d\u2019un essai clinique r\u00e9alis\u00e9 avec contr\u00f4le placebo et r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets. Pour ce faire, on a compar\u00e9 le palonos\u00e9tron, un antagoniste des r\u00e9cepteurs 5-HT3<\/sub> de la s\u00e9rotonine, utilis\u00e9 en monoth\u00e9rapie ou en association avec ce corticost\u00e9ro\u00efde chez des femmes atteintes d\u2019un cancer du sein m\u00e9tastatique trait\u00e9 \u00e0 l\u2019aide de sch\u00e9mas chimioth\u00e9rapiques moyennement \u00e9m\u00e9tisants (Aapro M., et al. Ann Oncol. 2010;21:1083-1088). Toutes les patientes ont re\u00e7u les deux agents le 1er jour, puis ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9parties au hasard de mani\u00e8re \u00e0 recevoir une dose r\u00e9duite de dexam\u00e9thasone ou un placebo les 2e et 3e jours.<\/p>\n \u00ab Les chercheurs n\u2019ont not\u00e9 aucune diff\u00e9rence significative pour ce qui est du taux de r\u00e9ponse compl\u00e8te ou d\u2019\u00e9limination des vomissements \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance ou \u00e0 distance, a d\u00e9clar\u00e9 le docteur Gralla. Toutefois, ils ont constat\u00e9 une tendance vers une meilleure ma\u00eetrise des vomissements \u00e0 distance dans le groupe ayant re\u00e7u de la dexam\u00e9thasone. \u00bb<\/p>\n Les antagonistes des r\u00e9cepteurs 5-HT3<\/sub> de la s\u00e9rotonine, dont l\u2019affinit\u00e9 pour les r\u00e9cepteurs de la s\u00e9rotonine va de 7,6 pKi (dolas\u00e9tron) \u00e0 10,4 pKi (palonos\u00e9tron), offrent aux cliniciens de nombreuses possibilit\u00e9s. Selon le docteur Gralla, les r\u00e9sultats des essais ayant servi \u00e0 comparer des agents employ\u00e9s en monoth\u00e9rapie portent \u00e0 croire que le palonos\u00e9tron, un nouvel agent, permettrait d\u2019obtenir une meilleure ma\u00eetrise des naus\u00e9es et des vomissements provoqu\u00e9s par la chimioth\u00e9rapie. Cela dit, on ignorait quelle pouvait \u00eatre l\u2019efficacit\u00e9 relative des antagonistes des r\u00e9cepteurs 5-HT3<\/sub> de la s\u00e9rotonine en association avec la dexam\u00e9thasone, du moins jusqu\u2019\u00e0 la publication derni\u00e8rement des r\u00e9sultats d\u2019un essai clinique r\u00e9alis\u00e9 avec r\u00e9partition al\u00e9atoire d\u2019un grand nombre de sujets (Gralla, R, Raftopoulos, H. Lancet Oncol.<\/i> 2009;10:115-124).<\/p>\n Ont pris part \u00e0 cet essai 1114 patients canc\u00e9reux recevant une chimioth\u00e9rapie reposant sur l\u2019utilisation de cisplatine ou de doxorubicine (ou d\u2019\u00e9pirubicine) alli\u00e9e au cyclophosphamide. Ils ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard de mani\u00e8re \u00e0 recevoir un traitement anti\u00e9m\u00e9tique par une des associations suivantes : palonos\u00e9tron et dexam\u00e9thasone ou granis\u00e9tron et dexam\u00e9thasone. Les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation principaux \u00e9taient la r\u00e9ponse compl\u00e8te (aucun vomissement ni aucune prise de m\u00e9dicament de secours) \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance (de 0 \u00e0 24 heures) et \u00e0 distance (de 24 \u00e0 120 heures).<\/p>\n Les deux sch\u00e9mas chimioth\u00e9rapiques ont produit des taux de r\u00e9ponse compl\u00e8te de 75 % environ \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance, mais celui fond\u00e9 sur l\u2019utilisation du palonos\u00e9tron a permis d\u2019obtenir un taux de r\u00e9ponse compl\u00e8te significativement plus \u00e9lev\u00e9 \u00e0 distance (56,8 % vs 44,5 %; p = 0,0001) comparativement au produit pris par les t\u00e9moins (51,5 % vs 40,4 %; p = 0,0001).<\/p>\n De l\u2019avis du docteur Gralla, l\u2019ajout des inhibiteurs de la NK1<\/sub> \u00e0 l\u2019arsenal de m\u00e9dicaments anti\u00e9m\u00e9tiques apporte aux cliniciens un nouvel outil puissant pour lutter contre les naus\u00e9es et les vomissements provoqu\u00e9s par la chimioth\u00e9rapie et pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des patients canc\u00e9reux. Les \u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l\u2019aide de la tomographie par \u00e9mission de positons ont d\u00e9montr\u00e9 l\u2019occupation quasi totale (proche de 100 %) des r\u00e9cepteurs de la NK1<\/sub> apr\u00e8s l\u2019administration d\u2019une seule dose d\u2019apr\u00e9pitant (Hargreaves R. ,J Clin Psychiatry.<\/i> 2002;63(suppl.11):18-24).<\/p>\n Ce m\u00e9dicament a fait preuve d\u2019un effet anti\u00e9m\u00e9tique consid\u00e9rable et les lignes directrices cliniques le recommandent comme composante des traitements pr\u00e9ventifs types, a affirm\u00e9 le docteur Gralla. L\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019apr\u00e9pitant a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 lors d\u2019un essai clinique de phase III ayant servi \u00e0 comparer un traitement anti\u00e9m\u00e9tique fond\u00e9 sur l\u2019utilisation d\u2019ondans\u00e9tron et de dexam\u00e9thasone avec ou sans apr\u00e9pitant chez 1043 patients canc\u00e9reux recevant une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine (Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol.<\/i> 2003;21:4112-4119). Une am\u00e9lioration significative des taux de r\u00e9ponse compl\u00e8te au chapitre des vomissements \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance (86 % vs 73 %; p < 0,001) et des vomissements \u00e0 distance (72 % vs 51 %; p < 0,001) est en effet ressortie de cet essai.<\/p>\n \u00ab Une am\u00e9lioration de 50 % de la ma\u00eetrise des vomissements \u00e0 distance est vraiment impressionnante \u00bb, a fait valoir le docteur Gralla. En outre, ce sont particuli\u00e8rement les femmes, qui ont tendance \u00e0 \u00eatre plus sensibles aux effets \u00e9m\u00e9tisants de la chimioth\u00e9rapie et \u00e0 r\u00e9agir moins favorablement aux traitements anti\u00e9m\u00e9tiques classiques qui ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 des effets positifs de l\u2019apr\u00e9pitant. Une analyse des essais cliniques r\u00e9alis\u00e9s avec r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les taux de ma\u00eetrise des vomissements \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance et des vomissements \u00e0 distance \u00e9taient similaires chez les hommes et chez les femmes recevant des traitements renfermant de l\u2019apr\u00e9pitant. En revanche, les femmes des groupes t\u00e9moins ont obtenu des taux de r\u00e9ponse compl\u00e8te beaucoup plus faibles (Hesketh PJ, et al. Support Care Cancer.<\/i> 2006;14:354-360) (Graphique 2)<\/a>.<\/p>\n La recherche de moyens pour \u00e9liminer compl\u00e8tement les naus\u00e9es et les vomissements provoqu\u00e9s par la chimioth\u00e9rapie a r\u00e9cemment donn\u00e9 lieu \u00e0 l\u2019\u00e9valuation clinique de l\u2019association form\u00e9e de palonos\u00e9tron, de dexam\u00e9thasone et d\u2019apr\u00e9pitant chez les patients recevant en premi\u00e8re intention une chimioth\u00e9rapie fond\u00e9e sur l\u2019anthracycline (Grunberg SM, et al. Support Care Cancer.<\/i> 2009;17:589-594). Les r\u00e9sultats ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu\u2019aucun patient n\u2019avait connu d\u2019acc\u00e8s de vomissements \u00e0 br\u00e8ve \u00e9ch\u00e9ance et que le taux de patients pris de vomissements \u00e0 distance avait \u00e9t\u00e9 de 5 %. Les r\u00e9sultats correspondants pour les naus\u00e9es se chiffraient \u00e0 78 % et \u00e0 68 %, respectivement. Dans l\u2019ensemble, 95 % des patients n\u2019ont connu aucun acc\u00e8s de vomissements durant les cinq journ\u00e9es de suivi et 66 % des sujets ont \u00e9t\u00e9 indemnes de naus\u00e9es.<\/p>\nLe r\u00f4le persistant des corticost\u00e9ro\u00efdes<\/h2>\n
Les r\u00e9cepteurs 5-HT3 dans la mire<\/h2>\n
L\u2019inhibition des r\u00e9cepteurs de la NK1 permet d\u2019obtenir une meilleure ma\u00eetrise<\/h2>\n
Traitement factuel<\/h2>\n