Les nouvelles donn\u00e9es issues de plusieurs grandes cohortes sont venues confirmer que l\u2019enjeu majeur des soins prodigu\u00e9s aux patients aux prises avec le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH) est la protection contre les processus physiopathologiques li\u00e9s au vieillissement et non pas contre un syst\u00e8me immunitaire hypoth\u00e9qu\u00e9. Lors de l\u2019\u00e9tude de cohorte r\u00e9alis\u00e9e en Suisse aupr\u00e8s de porteurs du VIH (SHCS), seulement 15 % des d\u00e9c\u00e8s ont \u00e9t\u00e9 imput\u00e9s au syndrome d\u2019immunod\u00e9ficience acquise (sida). Selon les donn\u00e9es relatives \u00e0 la mortalit\u00e9 recueillies chez les 15 920 patients porteurs du VIH recrut\u00e9s dans l\u2019\u00e9tude EuroSIDA, le risque de d\u00e9c\u00e8s n\u2019ayant rien \u00e0 voir avec le sida, soit la majorit\u00e9 des d\u00e9c\u00e8s, \u00e9tait proportionnel \u00e0 l\u2019exposition cumulative aux associations d\u2019agents antir\u00e9troviraux. Dans le cadre d\u2019une \u00e9tude effectu\u00e9e en Am\u00e9rique du Nord, on a constat\u00e9 que la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e, la s\u00e9ropositivit\u00e9 ou la s\u00e9ron\u00e9gativit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard du virus de l\u2019h\u00e9patite C (VHC), l\u2019\u00e2ge et l\u2019h\u00e9moglobin\u00e9mie \u00e9taient de meilleurs facteurs de pr\u00e9diction du d\u00e9c\u00e8s que les facteurs propres au VIH pris isol\u00e9ment (se reporter \u00e0 la Figure 1) (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n \u00abLes maladies concomitantes ind\u00e9pendantes du VIH, notamment le diab\u00e8te sucr\u00e9, les maladies cardiovasculaires, les cancers hormis ceux d\u00e9finissant le sida et l\u2019ost\u00e9oporose, prennent de plus en plus d\u2019importance pour ce qui est des soins prodigu\u00e9s aux porteurs du VIH.\u00bb<\/p><\/blockquote>\n \u00ab Les maladies concomitantes ind\u00e9pendantes du VIH, notamment le diab\u00e8te sucr\u00e9, les maladies cardiovasculaires, les cancers hormis ceux d\u00e9finissant le sida et l\u2019ost\u00e9oporose, prennent de plus en plus d\u2019importance pour ce qui est des soins prodigu\u00e9s aux porteurs du VIH. Ces maladies, qui sont souvent li\u00e9es au vieillissement, nous montrent que les besoins des patients qui survivent longtemps gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 des traitements pharmacologiques n\u2019ont plus les m\u00eames besoins \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 la Dre<\/sup>Barbara Hasse, de la Division des maladies infectieuses et de l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie hospitali\u00e8re, de l\u2019H\u00f4pital universitaire de Zurich, en Suisse. La Dre<\/sup>Hasse, une des principales investigatrices de l\u2019\u00e9tude suisse, a affirm\u00e9 que ces donn\u00e9es, qui ont \u00e9t\u00e9 collig\u00e9es chez plus de 9 000 patients, illustrent de bien des mani\u00e8res l\u2019importance des maladies n\u2019ayant aucun lien avec le sida. Par exemple, le nombre m\u00e9dian de lymphocytes T CD4 calcul\u00e9 au moment du d\u00e9c\u00e8s se chiffrait \u00e0 321 cellules\/mm3<\/sup>, ce qui t\u00e9moigne d\u2019une immunod\u00e9ficience l\u00e9g\u00e8re.<\/p>\n Le d\u00e9clin de la fonction r\u00e9nale est un des meilleurs exemples des r\u00e9percussions des maladies li\u00e9es au vieillissement sur la mortalit\u00e9. Bien que les maladies cardiovasculaires constituent une cause de d\u00e9c\u00e8s beaucoup plus importante, chaque baisse de 10 mL\/ min\/1,73 m2\u00a0<\/sup>de la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e correspond \u00e0 une hausse de 20 % du risque d\u2019accident cardiovasculaire; le dysfonctionnement r\u00e9nal joue donc un r\u00f4le important dans ce type d\u2019accidents (George, E., et al. AIDS, vol. 24, n\u00b0 3, 2010, p. 387-394). Plus convaincantes encore, les nouvelles donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es au cours de la conf\u00e9rence de cette ann\u00e9e sur les r\u00e9trovirus et les infections opportunistes ont fait ressortir une corr\u00e9lation directe entre le dysfonctionnement r\u00e9nal et le d\u00e9c\u00e8s. Apr\u00e8s ajustements en fonction des nombreux facteurs entrant en ligne de compte, tels que l\u2019\u00e2ge, l\u2019origine ethnique, le sida, le nombre de lymphocytes T CD4 et la s\u00e9ropositivit\u00e9 ou la s\u00e9ron\u00e9gativit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VHC, on a not\u00e9 que le risque relatif approch\u00e9 (odds ratio) de d\u00e9c\u00e8s chez les patients pr\u00e9sentant une FG estim\u00e9e inf\u00e9rieure \u00e0 60 mL\/min\/1,73 m2\u00a0<\/sup>passait \u00e0 2,64 (p < 0,001) comparativement \u00e0 ceux dont la FG estim\u00e9e \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e. Chez les sujets dont la FG estim\u00e9e \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 30 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>, le risque de d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues grimpait \u00e0 5,33 (p < 0,001).<\/p>\n \u00ab La fonction r\u00e9nale initiale est un facteur de pr\u00e9diction ind\u00e9pendant de d\u00e9c\u00e8s chez les porteurs du VIH et elle doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e syst\u00e9matiquement \u00bb<\/p><\/blockquote>\n \u00ab La fonction r\u00e9nale initiale est un facteur de pr\u00e9diction ind\u00e9pendant de d\u00e9c\u00e8s chez les porteurs du VIH et elle doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e syst\u00e9matiquement\u00bb, a affirm\u00e9 l\u2019auteur de cette \u00e9tude, Mme\u00a0<\/sup>Fowzia Ibrahim, chercheuse universitaire en statistiques m\u00e9dicales, au King\u2019s College de Londres, au R.-U. Se fondant sur des donn\u00e9es recueillies par le Consumer Health Information Consortium du Royaume-Uni chez 20 132 porteurs du VIH, dont 9,4 % sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s au bout d\u2019une p\u00e9riode m\u00e9diane d\u2019observation de 5,7 ann\u00e9es, Mme\u00a0<\/sup>Ibrahim a indiqu\u00e9 que l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, qui est r\u00e9pandue chez les personnes vieillissantes, semble s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer chez les porteurs du VIH. Selon Mme\u00a0<\/sup>Ibrahim, il faudra \u00e9tudier ce ph\u00e9nom\u00e8ne plus en profondeur. Si la surveillance \u00e9troite de la fonction r\u00e9nale des personnes vieillissantes infect\u00e9es par le VIH semble justifi\u00e9e, il n\u2019en demeure pas moins que l\u2019opportunit\u00e9 de l\u2019instauration, d\u00e8s le d\u00e9but du traitement, de strat\u00e9gies visant \u00e0 r\u00e9duire le risque chez les personnes particuli\u00e8rement vuln\u00e9rables \u00e0 ce chapitre alimente de plus en plus les d\u00e9bats. Par exemple, une nouvelle \u00e9tude comparative a servi \u00e0 \u00e9valuer l\u2019effet du t\u00e9nofovir, un agent antir\u00e9troviral d\u2019usage courant qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9troitement reli\u00e9 au dysfonctionnement r\u00e9nal, chez des patients \u00e9galement infect\u00e9s par le virus de l\u2019h\u00e9patite B (VHB). Une fois le traitement par le t\u00e9nofovir amorc\u00e9 et apr\u00e8s ajustement en fonction, entre autres facteurs, de l\u2019\u00e2ge, de la race et de la charge virale, les chercheurs ont constat\u00e9 que le risque relatif d\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale \u00e0 24 mois parmi les patients chez lesquels ils avaient not\u00e9 un degr\u00e9 de fibrose sup\u00e9rieur \u00e0 3,0 au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude \u00e9tait 3,74 fois plus \u00e9lev\u00e9 (p = 0,005) que chez ceux qui pr\u00e9sentaient une fibrose moins marqu\u00e9e. L\u2019\u00e2ge moyen au sein de cet effectif de 137 patients \u00e9tait de 41,7 ans seulement. Il ressort de ces r\u00e9sultats que \u00ab l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale est un effet ind\u00e9sirable redout\u00e9 du t\u00e9nofovir\u2026 mais le risque \u00e0 ce chapitre n\u2019est pas distribu\u00e9 de mani\u00e8re uniforme \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 la Dre<\/sup>Karine Lacombe, Ph. D., de l\u2019H\u00f4pital Saint-Antoine, de l\u2019INSERM de Paris, en France. M\u00eame si les patients atteints d\u2019une h\u00e9patopathie imputable \u00e0 une h\u00e9patite sont particuli\u00e8rement expos\u00e9s aux effets n\u00e9phrotoxiques de cet inhibiteur nucl\u00e9osidique de la transcriptase inverse (INTI), l\u2019importance de l\u2019atteinte h\u00e9patique semble jouer un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant dans la d\u00e9termination de l\u2019ampleur du risque. Une autre \u00e9tude men\u00e9e chez 890 patients est venue appuyer l\u2019argument voulant que le risque pr\u00e9th\u00e9rapeutique ait une influence majeure sur la possibilit\u00e9 qu\u2019un traitement antir\u00e9troviral alt\u00e8re la fonction r\u00e9nale. Au d\u00e9but de cette \u00e9tude, la clairance de la cr\u00e9atinine \u00e9tait normale (d\u00e9finie par une FG estim\u00e9e d\u2019au moins 90 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>) chez 64,4 % (573) des patients. Chez les autres patients, 30,4 % pr\u00e9sentaient une alt\u00e9ration l\u00e9g\u00e8re (de 60 \u00e0 80 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>) et 5,2 %, une alt\u00e9ration mod\u00e9r\u00e9e (de 30 \u00e0 59 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>) de leur fonction r\u00e9nale. Tous les patients ont re\u00e7u du t\u00e9nofovir. Au cours de la p\u00e9riode d\u2019observation qui a pu durer jusqu\u2019\u00e0 cinq ans dans certains cas, l\u2019incidence de n\u00e9phrotoxicit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s faible chez les sujets dont la fonction r\u00e9nale pr\u00e9th\u00e9rapeutique \u00e9tait normale (0,4\/100 ann\u00e9es-personnes) ou l\u00e9g\u00e8rement alt\u00e9r\u00e9e (2,5\/100 ann\u00e9es-personnes). En revanche, elle grimpait \u00e0 10,7\/100 ann\u00e9es-personnes chez les sujets dont la fonction r\u00e9nale \u00e9tait mod\u00e9r\u00e9ment affaiblie. Cette hausse de l\u2019incidence de l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale refl\u00e9t\u00e9e par la chute de la FG estim\u00e9e s\u2019accompagnait d\u2019une augmentation du rapport des risques instantan\u00e9s de mortalit\u00e9 toutes causes confondues. Au terme de la p\u00e9riode d\u2019observation, ce rapport \u00e9tait en effet cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les sujets dont la fonction r\u00e9nale \u00e9tait mod\u00e9r\u00e9ment affaiblie que chez les sujets qui pr\u00e9sentaient une fonction r\u00e9nale normale ou l\u00e9g\u00e8rement alt\u00e9r\u00e9e. Selon l\u2019investigatrice principale de cette \u00e9tude, la Dre<\/sup>Alana Brennan, de la Facult\u00e9 des sciences de la sant\u00e9 de l\u2019Universit\u00e9 du Witwatersrand, \u00e0 Johannesburg, en Afrique du Sud, il est probable que le dysfonctionnement r\u00e9nal observ\u00e9 chez les patients trait\u00e9s par le t\u00e9nofovir soit largement reli\u00e9 \u00e0 une n\u00e9phropathie pr\u00e9existante. La Dre<\/sup>Brennan a ajout\u00e9 que d\u2019un point de vue pratique et compte tenu de l\u2019utilisation de plus en plus r\u00e9pandue du t\u00e9nofovir, il est essentiel de proc\u00e9der au d\u00e9pistage de l\u2019insuffisance r\u00e9nale avant d\u2019entreprendre le traitement pour en att\u00e9nuer les effets n\u00e9phrotoxiques.<\/p>\n Chez les porteurs du VIH vieillissants, on s\u2019attend \u00e0 ce que la principale cause de d\u00e9c\u00e8s pr\u00e9matur\u00e9 soit les maladies cardiovasculaires, mais il semblerait que les facteurs de risque qui entrent en jeu soient multiples et complexes. Les nouvelles observations tir\u00e9es de l\u2019analyse de la base de donn\u00e9es Nationwide Inpatient Sample (NIS) des \u00c9tats-Unis, o\u00f9 ont \u00e9t\u00e9 vers\u00e9es les donn\u00e9es de 293 175 patients atteints d\u2019un syndrome coronarien aigu en 2008, nous ont appris que l\u2019\u00e2ge m\u00e9dian des patients de ce groupe qui \u00e9taient porteurs du VIH \u00e9tait de 50 ans, soit cinq ans de moins (p < 0,01) que les sujets s\u00e9ron\u00e9gatifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH. Or le risque relatif approch\u00e9 pour les n\u00e9phropathies \u00e9tait 3,03 fois plus \u00e9lev\u00e9 (p < 0,05) dans le sous-groupe de patients s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH et ces derniers risquaient davantage d\u2019\u00eatre atteints d\u2019insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb durant leur hospitalisation (14,9 % vs \u00a0 8,2 %; p < 0,01). Cela dit, les porteurs du VIH \u00e9taient moins susceptibles d\u2019\u00eatre hypertendus (55,8 % vs 61 %; p < 0,01), hyperlipid\u00e9miques (9,2 % vs 12,5 %; p < 0,01) ou diab\u00e9tiques (16,1 % vs 26,2 %; p < 0,01). En outre, le taux de mortalit\u00e9 en milieu hospitalier \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH (3,3 % vs 2,3 %; p < 0,01).<\/p>\n \u00ab D\u2019apr\u00e8s nos donn\u00e9es, les patients s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH qui sont hospitalis\u00e9s pour cause de syndrome coronarien aigu sont jeunes et pr\u00e9sentent moins de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires classiques, mais leur taux de mortalit\u00e9 est plus \u00a0 \u00a0\u00e9lev\u00e9 \u00bb<\/p><\/blockquote>\n \u00ab D\u2019apr\u00e8s nos donn\u00e9es, les patients s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH qui sont hospitalis\u00e9s pour cause de syndrome coronarien aigu sont jeunes et pr\u00e9sentent moins de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires classiques, mais leur taux de mortalit\u00e9 est plus \u00e9lev\u00e9 \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>Joseph Timpone, du D\u00e9partement des maladies infectieuses, de l\u2019H\u00f4pital universitaire de Georgetown, \u00e0 Washington. Le Dr<\/sup>Timpone a \u00e9galement ajout\u00e9 que ces observations concordent avec les th\u00e9ories actuelles voulant que l\u2019inflammation par r\u00e9gulation positive observ\u00e9e chez les porteurs du VIH pourrait intervenir dans l\u2019\u00e9volution acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e des maladies cardiovasculaires. La complexit\u00e9 du r\u00f4le jou\u00e9 par les agents antir\u00e9troviraux dans la suppression des cytokines inflammatoires et de la r\u00e9plication du VIH pourrait expliquer pourquoi il a \u00e9t\u00e9 aussi difficile de d\u00e9m\u00ealer les effets de la maladie de ceux li\u00e9s aux facteurs de risque, aux divers traitements antir\u00e9troviraux et aux maladies concomitantes, telles qu\u2019une alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, sur le risque de maladies cardiovasculaires. Au d\u00e9but, plusieurs \u00e9tudes de cohorte de grande envergure ont incrimin\u00e9 les inhibiteurs de prot\u00e9ase dans la hausse du risque de maladies cardiovasculaires, mais il restait \u00e0 pr\u00e9ciser si cet effet \u00e9tait cons\u00e9cutif \u00e0 l\u2019augmentation des concentrations du cholest\u00e9rol des lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9 qui \u00e9tait souvent observ\u00e9e avec les agents de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration ou s\u2019il s\u2019agissait plut\u00f4t d\u2019un effet ind\u00e9sirable exerc\u00e9 directement sur la fonction cardiovasculaire. Par la suite, une \u00e9tude comparative r\u00e9alis\u00e9e avec r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets et plusieurs \u00e9tudes d\u2019observation ont permis de faire le rapprochement entre l\u2019abacavir, un INTI, et une hausse du risque de maladie cardiovasculaire, mais aucun m\u00e9canisme expliquant cette hausse n\u2019a pu \u00eatre mis au jour. En outre, plusieurs autres s\u00e9ries de donn\u00e9es, y compris celles issues d\u2019une autre \u00e9tude comparative r\u00e9alis\u00e9e avec r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets, n\u2019ont pas permis de confirmer cette augmentation du risque. Une \u00e9valuation approfondie de nouvelles donn\u00e9es de la Food and Drug Administration (FDA) des \u00c9tats-Unis n\u2019a mis en lumi\u00e8re aucune augmentation du risque. \u00ab Nous avons r\u00e9uni 26 essais comparatifs avec r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets men\u00e9s de 1996 \u00e0 2010 et nous les avons analys\u00e9s. Cinq de ces essais avaient \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s par l\u2019ACTG [AIDS Clinical Trials Group], cinq par des centres universitaires et 16 \u00e9taient tir\u00e9s de la base de donn\u00e9es du fabricant, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>Kendall Marcus, du Centre m\u00e9dical pour v\u00e9t\u00e9rans de Washington D. C., qui a pilot\u00e9 cette m\u00e9taanalyse au nom de la FDA. Nous avons \u00e9t\u00e9 incapables d\u2019\u00e9tablir une relation significative sur le plan statistique entre l\u2019utilisation de l\u2019abacavir et l\u2019infarctus du myocarde [IM]. \u00bb Cette analyse a port\u00e9 sur 9832 sujets. De ce nombre, 5028 avaient re\u00e7u de l\u2019abacavir, ce qui n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 le cas des 4840 autres. Dans l\u2019ensemble, la diff\u00e9rence observ\u00e9e au chapitre du risque s\u2019\u00e9levait \u00e0 0,3 % (intervalle de confiance [IC] \u00e0 95 % : de -0,24 \u00e0 0,30 % [se reporter au Tableau 1]) (Tableau 1)<\/a>. Cela dit, apr\u00e8s ajustement en fonction des facteurs de risque \u00e9tablis, deux nouvelles \u00e9tudes sont venues enrichir les donn\u00e9es selon lesquelles les porteurs du VIH risquent davantage de subir un IM et d\u2019autres accidents cardiovasculaires. Une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e aupr\u00e8s de 81 229 v\u00e9t\u00e9rans am\u00e9ricains a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 \u2013 apr\u00e8s ajustement en fonction de l\u2019\u00e2ge, de l\u2019origine ethnique, de la pr\u00e9sence d\u2019une hypertension, d\u2019une hyperlipid\u00e9mie et de l\u2019usage du tabac \u2013 une hausse du rapport des risques instantan\u00e9s de 86 % (rapport des risques instantan\u00e9s : 1,86; IC \u00e0 95 % : de 1,54 \u00e0 2,26) chez des patients s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH comparativement \u00e0 ceux qui \u00e9taient exempts de ce virus. Apr\u00e8s ajustement en fonction des facteurs de risque, le nombre de lymphocytes T CD4, le taux d\u2019ARN du VIH et l\u2019exposition aux diverses classes d\u2019agents antir\u00e9troviraux d\u00e9termin\u00e9s au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 une hausse du risque. \u00ab Plusieurs \u00e9tudes d\u2019observation ant\u00e9rieures ont permis d\u2019\u00e9tablir un lien entre le VIH et une augmentation du risque d\u2019IM, mais il faut absolument tenir compte des variables confusionnelles, a soutenu le Dr<\/sup>Matthew Freiberg, de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de l\u2019Universit\u00e9 de Pittsburgh, en Pennsylvanie. Ces donn\u00e9es nous portent \u00e0 croire que l\u2019intensification de nos efforts pour \u00e9valuer et corriger les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires aura une importance capitale pour les porteurs du VIH vieillissants. \u00bb<\/p>\nL\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale et l\u2019issue de l\u2019infection par le VIH<\/h2>\n
Les maladies cardiovasculaires : comprendre la signification des facteurs de risque<\/h2>\n
Pr\u00e9servation des fonctions neurocognitives : quand doit-on commencer<\/h2>\n