L\u2019ajout d\u2019un inhibiteur de prot\u00e9ases (IP) aux traitements de fond r\u00e9unissant deux agents nucl\u00e9osidiques a fait date pendant l\u2019\u00e9pid\u00e9mie d\u2019infection par le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH), car il a permis de ma\u00eetriser durablement cette infection. Si quinze ans plus tard, ces agents restent une option importante dans le traitement du VIH, leur r\u00f4le continue n\u00e9anmoins d\u2019\u00e9voluer. Il n\u2019est plus obligatoire que les traitements de premi\u00e8re intention contiennent des IP pour \u00eatre efficaces chez tous les patients jamais trait\u00e9s auparavant, mais ces m\u00e9dicaments continuent de faire preuve de polyvalence dans un large \u00e9ventail d\u2019indications, y compris dans les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques oppos\u00e9s \u00e0 une charge virale \u00e9lev\u00e9e ou \u00e0 un faible nombre de lymphocytes\u00a0T CD4<\/sub>+<\/sup>. L\u2019association classique r\u00e9unissant un IP et deux inhibiteurs nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INTI) reste viable et utile, mais les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es dans le cadre de la 13e<\/sup>\u00a0conf\u00e9rence de l\u2019European AIDS Clinical Society (EACS) t\u00e9moignent d\u2019un int\u00e9r\u00eat grandissant pour l\u2019\u00e9pargne des INTI que les IP pourraient permettre de r\u00e9aliser. Il est possible que cette avenue s\u2019accompagne d\u2019une simplification du traitement, mais elle a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e pour voir si elle ne pourrait en am\u00e9liorer la tol\u00e9rabilit\u00e9 et l\u2019innocuit\u00e9.<\/p>\n Les strat\u00e9gies d\u00e9pourvues d\u2019INTI, qui permettent effectivement de r\u00e9duire le risque de toxicit\u00e9 mitochondriale, ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es au cas par cas et le sont encore, mais de nouvelles \u00e9tudes de grande envergure laissent sugg\u00e9rer qu\u2019elles rec\u00e8lent bien d\u2019autres possibilit\u00e9s sur le plan clinique.<\/p><\/blockquote>\n L\u2019id\u00e9e d\u2019avoir recours \u00e0 des traitements antir\u00e9troviraux d\u00e9pourvus d\u2019INTI n\u2019a rien de nouveau. C\u2019est d\u2019abord la possibilit\u00e9 de r\u00e9duire, voire d\u2019\u00e9liminer, les effets toxiques des INTI sur les mitochondries qui a fait na\u00eetre l\u2019int\u00e9r\u00eat pour ces traitements. La toxicit\u00e9 mitochondriale associ\u00e9e aux antir\u00e9troviraux, qui peut se manifester de plusieurs fa\u00e7ons, dont une acidose lactique, une myopathie et une lipodystrophie, a \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverte il y a plus de dix ans, soit peu de temps apr\u00e8s l\u2019arriv\u00e9e des trith\u00e9rapies. Les INTI analogues de la thymidine ont \u00e9t\u00e9 reconnus comme les grands coupables de ces effets toxiques puisqu\u2019ils se lient \u00e0 diverses polym\u00e9rases de l\u2019h\u00f4te de m\u00eame qu\u2019\u00e0 la transcriptase inverse du virus. L\u2019une de ces enzymes, l\u2019ADN polym\u00e9rase gamma, intervient dans la r\u00e9plication de l\u2019ADN mitochondrial. Les strat\u00e9gies d\u00e9pourvues d\u2019INTI, qui permettent effectivement de r\u00e9duire le risque de toxicit\u00e9 mitochondriale, ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es au cas par cas et le sont encore, mais de nouvelles \u00e9tudes de grande envergure laissent sugg\u00e9rer qu\u2019elles rec\u00e8lent bien d\u2019autres possibilit\u00e9s sur le plan clinique.<\/p>\n De toutes les donn\u00e9es r\u00e9centes sur les strat\u00e9gies permettant l\u2019\u00e9pargne des INTI, celles qui ont \u00e9t\u00e9 recueillies pendant l\u2019\u00e9tude PROGRESS comptent parmi les plus int\u00e9ressantes. Les donn\u00e9es collig\u00e9es au cours des 48\u00a0premi\u00e8res semaines ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es lors de la r\u00e9union de 2010 de l\u2019International AIDS Society (IAS) qui a eu lieu \u00e0 Vienne (REYNES, J., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9 MOAB0101 pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la r\u00e9union de 2010 de l\u2019IAS; r\u00e9sum\u00e9). Plus r\u00e9cemment, les donn\u00e9es des 96\u00a0premi\u00e8res semaines ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es aux participants du XVe<\/sup>\u00a0congr\u00e8s panam\u00e9ricain sur les maladies infectieuses qui s\u2019est tenu \u00e0 Punta del Este, en Uruguay. Au cours de l\u2019\u00e9tude PROGRESS, 206\u00a0patients n\u2019ayant jamais re\u00e7u d\u2019antir\u00e9troviraux ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard de mani\u00e8re \u00e0 recevoir soit une bith\u00e9rapie form\u00e9e de lopinavir potentialis\u00e9 par le ritonavir (LPV\/r) et de ralt\u00e9gravir (RAL), un inhibiteur de l\u2019int\u00e9grase du VIH, soit une trith\u00e9rapie renfermant du LPV\/r, du t\u00e9nofovir, un INTI, et de l\u2019emtricitabine (TDF\/FTC). Au terme des 96\u00a0semaines de suivi, la bith\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e non inf\u00e9rieure \u00e0 la trith\u00e9rapie, les deux sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques ayant entra\u00een\u00e9 une suppression virale pratiquement identique (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n Les nouvelles donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude PROGRESS pr\u00e9sent\u00e9es devant l\u2019EACS ont fait \u00e9tat des r\u00e9sultats d\u2019une comparaison entre les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques pour ce qui est de la lipodystrophie objectiv\u00e9e au bout de 96\u00a0semaines de traitement (VAN WYK, J., et al.<\/em> R\u00e9sum\u00e9\u00a0PS\u00a010\/7). Dans cette sous-\u00e9tude PROGRESS, les sujets ont \u00e9t\u00e9 soumis \u00e0 des examens par absorptiom\u00e9trie \u00e0 rayons\u00a0X en double \u00e9nergie (DEXA) au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, puis aux 48e<\/sup> et 96e<\/sup>\u00a0semaines. Le radiologue ayant interpr\u00e9t\u00e9 les clich\u00e9s ignorait quel traitement avait \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9 aux patients. Selon les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es par le Dr<\/sup>\u00a0Pere Domingo, de l\u2019Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelone, en Espagne, bien que la masse graisseuse totale, celle des membres et celle du tronc aient augment\u00e9 \u00e0 la 96e<\/sup>\u00a0semaine avec les deux sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques, les gains moyens enregistr\u00e9s pour ce qui est de la masse graisseuse des membres et de la masse graisseuse totale \u00e9taient significativement plus \u00e9lev\u00e9s dans le groupe LPV\/r + RAL.<\/p>\n Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, les gains totaux observ\u00e9s \u00e0 la 96e<\/sup>\u00a0semaine dans la masse graisseuse totale (25,5\u00a0% vs 11,3\u00a0%; p<\/em>\u00a0=\u00a00,021), celle des membres (27,1\u00a0% vs 11,9\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,008) et celle du tronc (27,2\u00a0% vs 12,4\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,037) \u00e9taient plus de deux fois plus \u00e9lev\u00e9s dans le groupe de sujets ayant re\u00e7u le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique d\u00e9pourvu d\u2019INTI (Tableau\u00a01)<\/a>. Les pourcentages de patients ayant perdu \u00e9norm\u00e9ment de poids (par ex., perte de plus de 20 ou 30\u00a0%) ou en ayant pris \u00e9norm\u00e9ment \u00e0 la hauteur du tronc (par ex., gain de plus de 20 ou 30\u00a0%) \u00e9taient similaires dans les deux groupes.<\/p>\n L\u2019indice de masse corporelle (IMC) n\u2019a pas eu d\u2019influence sur les diff\u00e9rences relatives observ\u00e9es entre les deux groupes pour ce qui est du gain de tissu adipeux dans les membres, mais les patients qui avaient un IMC bas au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude ont pris plus de poids pendant leur traitement. Plusieurs facteurs ind\u00e9pendants du traitement ont \u00e9t\u00e9 reli\u00e9s \u00e0 une perte de poids de plus de 20\u00a0% durant l\u2019\u00e9tude, y compris une insulinor\u00e9sistance marqu\u00e9e (p\u00a0<\/em>=\u00a00,023), un nombre de lymphocytes\u00a0T CD4<\/sub>+<\/sup> inf\u00e9rieur \u00e0 200\u00a0cellules\/mm3<\/sup> (p\u00a0<\/em>=\u00a00,019), l\u2019appartenance \u00e0 une race autre que la race blanche (p <\/em>=\u00a00,008) et une activit\u00e9 inflammatoire intense confirm\u00e9e par des concentrations s\u00e9riques \u00e9lev\u00e9es du facteur de n\u00e9crose tumorale (TNF).<\/p>\n Ces observations \u00e0 propos de la lipodystrophie viennent appuyer la pr\u00e9misse de d\u00e9part selon laquelle l\u2019\u00e9pargne des INTI pourrait comporter des avantages sur le plan m\u00e9tabolique par rapport aux associations classiques form\u00e9es d\u2019un IP et de deux de ces m\u00e9dicaments. M\u00eame si la toxicit\u00e9 mitochondriale n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 express\u00e9ment \u00e9valu\u00e9e durant cette \u00e9tude, le d\u00e9savantage relatif que repr\u00e9sente le gain de tissu adipeux dans le groupe ayant re\u00e7u l\u2019association TDF\/FTC \u00e9voque logiquement ce mode d\u2019action.<\/p>\n Une autre \u00e9tude, la HIVNAT019, est aussi venue \u00e9tayer cette pr\u00e9misse. Elle comportait une analyse \u00e9volu\u00e9e de la fonction mitochondriale du tissu adipeux sous-cutan\u00e9 chez des patients recevant un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique compos\u00e9 de LPV\/r et de saquinavir (SQV) et donc d\u00e9pourvu d\u2019INTI (FEENEY, E., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PS\u00a010\/6). Les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s lors de la conf\u00e9rence de 2011 de l\u2019EACS par le Dr<\/sup>\u00a0Eoin\u00a0R.\u00a0Feeney, du Groupe de recherche mol\u00e9culaire sur le VIH, de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine et des sciences m\u00e9dicales du Coll\u00e8ge universitaire de Dublin, en Irlande. Au cours de cette \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e chez 20\u00a0patients jamais trait\u00e9s auparavant qui recevaient cette bith\u00e9rapie \u00e0 base d\u2019IP, les chercheurs ont effectu\u00e9 des biopsies de tissu adipeux sous-cutan\u00e9 pr\u00e9lev\u00e9 sur les flancs au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, puis \u00e0 la 2e<\/sup> et \u00e0 la 24e\u00a0<\/sup>semaine de traitement. Ils ont ensuite analys\u00e9 le contenu de ces tissus en prot\u00e9ines et l\u2019expression de l\u2019ADN mitochondrial.<\/p>\n Or, \u00e0 la 24e<\/sup>\u00a0semaine, ils ont constat\u00e9 chez les patients une majoration des g\u00e8nes SREBP1c et PPARG par rapport au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, g\u00e8nes qui sont associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9gulation positive de l\u2019adipogen\u00e8se. Ils ont \u00e9galement reli\u00e9 ce sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique \u00e0 deux IP \u00e0 une r\u00e9duction des prot\u00e9ines mitochondriales cod\u00e9es au niveau nucl\u00e9aire. Bien que cette \u00e9tude porte \u00e0 croire qu\u2019une certaine dysfonction mitochondriale est d\u00e9j\u00e0 apparue chez les porteurs du VIH au moment o\u00f9 ils entreprennent un traitement antir\u00e9troviral si l\u2019on se fie aux am\u00e9liorations observ\u00e9es quant aux g\u00e8nes SREBP1c et PPARG, elle laisse \u00e9galement sugg\u00e9rer qu\u2019un traitement de six mois sans INTI peut faire r\u00e9troc\u00e9der ces effets.<\/p>\n L\u2019essai MONARCH, qui a servi \u00e0 comparer le darunavir potentialis\u00e9 par le ritonavir (DRV\/r) en monoth\u00e9rapie \u00e0 un traitement classique compos\u00e9 de DRV\/r alli\u00e9 \u00e0 deux INTI, a \u00e9galement permis de recueillir de nouvelles donn\u00e9es selon lesquelles les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques intentionnellement d\u00e9pourvus d\u2019INTI pourraient entra\u00eener une r\u00e9partition favorable des graisses (GUARALDI, G., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE7.5\/4). Tout au long de cette \u00e9tude prospective r\u00e9alis\u00e9e chez un petit effectif de 30\u00a0patients, les chercheurs ont \u00e9valu\u00e9 la densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse (DMO), le tissu adipeux visc\u00e9ral et le tissu adipeux de la jambe. M\u00eame si au terme des 48\u00a0semaines de traitement, les chercheurs n\u2019ont recens\u00e9 aucun \u00e9chec th\u00e9rapeutique sur le plan virologique dans l\u2019un ou l\u2019autre groupe, ils ont tout de m\u00eame observ\u00e9 des changements dans l\u2019IMC et la r\u00e9partition des graisses chez les sujets des deux groupes. Ils ont not\u00e9 une perte de tissu adipeux visc\u00e9ral similaire dans les deux groupes, mais une perte de graisse dans les jambes beaucoup plus marqu\u00e9e dans le groupe trait\u00e9 par les INTI. Les chercheurs n\u2019ont constat\u00e9 chez ces derniers aucune d\u00e9perdition osseuse dans le rachis lombaire ni dans le f\u00e9mur, alors que les sujets trait\u00e9s sans INTI ont manifest\u00e9 un l\u00e9ger gain \u00e0 ce chapitre. Les auteurs de cette \u00e9tude, m\u00eame s\u2019ils ont tenu \u00e0 pr\u00e9ciser que leurs donn\u00e9es sont tout \u00e0 fait provisoires, ont affirm\u00e9 que la monoth\u00e9rapie sans INTI \u00e0 base de DRV\/r semble exercer un effet positif sur la r\u00e9partition des graisses et l\u2019IMC.<\/p>\n En plus de ces donn\u00e9es, certains centres, qui sont \u00e0 \u00e9valuer et \u00e0 rapporter syst\u00e9matiquement leur propre exp\u00e9rience, voudraient que des sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques sans INTI simplifi\u00e9s deviennent davantage la norme. De nouvelles donn\u00e9es rendant compte de l\u2019examen r\u00e9trospectif du dossier de 110\u00a0patients espagnols trait\u00e9s dans divers centres ont permis d\u2019estimer \u00e0 88\u00a0% la probabilit\u00e9 que les patients continuent de suivre un traitement par le DRV\/r, mais sans INTI (PEREZ-ELIAS, M.\u00a0J., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE7.5\/3). La plupart de ces patients, chez lesquels on \u00e9valuait le DRV\/r en monoth\u00e9rapie, \u00e9taient pass\u00e9s \u00e0 cet IP dans le but d\u2019\u00e9viter les effets toxiques des INTI.<\/p>\n \u00c0 la 48e<\/sup>\u00a0semaine de traitement, le DRV\/r en monoth\u00e9rapie avait permis de garder la ma\u00eetrise de la vir\u00e9mie chez 82\u00a0% des sujets selon l\u2019analyse de la population en intention de traiter et chez 90,2\u00a0% des sujets d\u2019apr\u00e8s l\u2019analyse de la population trait\u00e9e. Selon ces donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es par la Dre<\/sup> Maria J. Perez-Elias, de l\u2019Hospital Ramon y Cajal, de Madrid, en Espagne, les sujets ont bien tol\u00e9r\u00e9 le traitement et n\u2019ont manifest\u00e9 aucune des maladies d\u00e9finissant le sida. Aucun facteur qui permettrait de pr\u00e9dire la r\u00e9ponse des patients au traitement n\u2019est ressorti d\u2019une analyse unidimensionnelle et multidimensionnelle.<\/p>\n Les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques visant l\u2019\u00e9pargne des INTI semblent un choix valable pour certains patients soigneusement choisis chez lesquels les INTI ont provoqu\u00e9 des effets ind\u00e9sirables.<\/p><\/blockquote>\n Les chercheurs de cette \u00e9tude ont aussi \u00e9valu\u00e9 la tol\u00e9rabilit\u00e9 du DRV\/r en monoth\u00e9rapie chez les 66\u00a0sujets (60\u00a0% des 110\u00a0sujets) qui avaient remplac\u00e9 leur sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique pr\u00e9c\u00e9dent par ce traitement en raison des effets toxiques qu\u2019ils avaient \u00e9prouv\u00e9s (MARTINEZ-COLUBI,\u00a0M., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE7.9\/12). Selon les donn\u00e9es recueillies, ces effets toxiques se sont att\u00e9nu\u00e9s chez 34 des 41\u00a0patients \u00e9valuables (81\u00a0%), soit 100\u00a0% des patients qui avaient subi des effets toxiques de nature h\u00e9patique, osseuse et gastro-intestinale, 78\u00a0% de ceux qui avaient connu des effets n\u00e9phrotoxiques, 67\u00a0% de ceux qui pr\u00e9sentaient une dyslipid\u00e9mie et 57\u00a0% de ceux qui avaient manifest\u00e9 une lipodystrophie. \u00c9tant donn\u00e9 qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 possible de conserver une bonne ma\u00eetrise de la vir\u00e9mie, les auteurs de cette \u00e9tude ont affirm\u00e9 que les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques visant l\u2019\u00e9pargne des INTI semblent un choix valable pour certains patients soigneusement choisis chez lesquels les INTI ont provoqu\u00e9 des effets ind\u00e9sirables.<\/p>\n L\u2019essai MONET a servi \u00e0 \u00e9valuer le remplacement de traitements qui avaient permis de ma\u00eetriser la vir\u00e9mie (moins de 50\u00a0copies du l\u2019ARN du VIH\/mL) par le DRV\/r en monoth\u00e9rapie ou par le DRV\/r alli\u00e9 \u00e0 deux INTI. Les chercheurs se sont de nouveau pench\u00e9s sur les donn\u00e9es recueillies pour \u00e9tudier l\u2018apparition d\u2019une r\u00e9sistance et le co\u00fbt des soins prodigu\u00e9s. D\u2019apr\u00e8s les donn\u00e9es d\u00e9finitives collig\u00e9es sur 144\u00a0semaines pr\u00e9sent\u00e9es par le Dr<\/sup>\u00a0Federico Pulido, de l\u2019Hospital 12 de Octubre, de Madrid, en Espagne, l\u2019analyse selon l\u2019intention de traiter a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que le DRV\/r en monoth\u00e9rapie et le DRV\/r alli\u00e9 aux INTI avaient fait preuve d\u2019une efficacit\u00e9 similaire (82,2\u00a0% vs 83,5\u00a0%) (HILL, A., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE5.3\/1). Le Dr<\/sup>\u00a0Pulido a pr\u00e9cis\u00e9 que dans l\u2019ensemble, aucune nouvelle mutation aux IP n\u2019a \u00e9t\u00e9 objectiv\u00e9e dans les deux groupes de sujets lors des \u00e9preuves de g\u00e9notypage r\u00e9p\u00e9t\u00e9es, ce qui est venu \u00e9tayer la pr\u00e9misse voulant que ce sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique soit valable chez certains patients. La monoth\u00e9rapie s\u2019est toutefois r\u00e9v\u00e9l\u00e9e beaucoup moins favorable chez les patients infect\u00e9s aussi par le virus de l\u2019h\u00e9patite\u00a0C (VHC). \u00c0 la 96e<\/sup>\u00a0semaine, seulement 43,5\u00a0% de ces patients b\u00e9n\u00e9ficiaient toujours d\u2019une suppression optimale de leur vir\u00e9mie (moins de 50\u00a0copies\/mL) contre 73,3\u00a0% de ceux qui \u00e9taient indemnes de cette infection. Ind\u00e9pendamment de cette restriction, une analyse distincte des donn\u00e9es de l\u2019essai MONET a permis de conclure que les patients qui passeraient d\u2019un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique compliqu\u00e9 \u00e0 une monoth\u00e9rapie par le DRV\/r r\u00e9aliseraient des \u00e9conomies consid\u00e9rables (GAZZARD, A., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE10.4\/4). Selon les calculs effectu\u00e9s \u00e0 l\u2019aide des co\u00fbts globaux de m\u00e9dicament les plus bas en vigueur au Royaume-Uni, un tel sc\u00e9nario entra\u00eenerait des \u00e9conomies de plus de 200\u00a0millions de dollars en trois ans.<\/p>\n Si les cliniciens se sont efforc\u00e9s de s\u2019abstenir d\u2019utiliser les INTI, c\u2019est surtout pour \u00e9viter leurs effets toxiques, mais la simplification des traitements reste un objectif important \u00e0 atteindre chez les patients qui sont d\u00e9j\u00e0 en traitement. La simplification des traitements pr\u00e9sente peu d\u2019int\u00e9r\u00eat dans le cas des traitements de premi\u00e8re intention qui n\u00e9cessitent l\u2019administration de un ou deux comprim\u00e9s par jour seulement. Or les patients qui suivent d\u00e9j\u00e0 un traitement depuis un certain temps doivent parfois y ajouter de nouveaux m\u00e9dicaments sans pour autant abandonner les INTI qu\u2019ils prennent d\u00e9j\u00e0. Des chercheurs montr\u00e9alais ont tent\u00e9 de simplifier les traitements en \u00e9liminant les INTI inactifs et en ont \u00e9valu\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 (TROTTIER, B., et al<\/em>. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE7.5\/1). Dans le cadre de leur \u00e9tude prospective, 31\u00a0patients (\u00e2ge moyen\u00a0: 50\u00a0ans) qui suivaient un traitement depuis 14\u00a0ans en moyenne et dont la vir\u00e9mie \u00e9tait bien ma\u00eetris\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 suivis apr\u00e8s le retrait d\u2019un des INTI qu\u2019ils prenaient et qui s\u2019\u00e9tait r\u00e9v\u00e9l\u00e9 inactif au terme d\u2019une \u00e9preuve de g\u00e9notypage.<\/p>\n La r\u00e9duction moyenne des co\u00fbts annuels obtenue en \u00e9liminant les INTI inefficaces s\u2019\u00e9levait \u00e0 plus de 10 %.<\/p><\/blockquote>\n Au bout de 24\u00a0semaines de ce traitement simplifi\u00e9, la charge virale \u00e9tait toujours sous le seuil de d\u00e9tection et le nombre de lymphocytes\u00a0T CD4<\/sub>+ <\/sup>avait augment\u00e9 de 10\u00a0cellules\/mm3 <\/sup>chez tous les patients sans exception (100\u00a0%). Ce gain enregistr\u00e9 pour les lymphocytes\u00a0T\u00a0CD4<\/sub>+ <\/sup>n\u2019\u00e9tait certespas important, mais ce traitement simplifi\u00e9 a comport\u00e9 de nombreux autres avantages, tels qu\u2019une r\u00e9duction des co\u00fbts annuels de 3000\u00a0$ (CAN) en moyenne. Par ailleurs, les analyses de laboratoire n\u2019ont mis au jour aucune autre anomalie de grade\u00a02 ou plus, ni aucun autre effet ind\u00e9sirable s\u00e9rieux. Les INTI les plus souvent d\u00e9laiss\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 la lamivudine (3TC) et le FTC. Les auteurs de cette \u00e9tude, avec \u00e0 leur t\u00eate le Dr<\/sup>\u00a0Benoit Trottier, de la Clinique m\u00e9dicale L’Actuel, de Montr\u00e9al, au Qu\u00e9bec, ont estim\u00e9 \u00e0 plus de 10\u00a0% la r\u00e9duction moyenne des co\u00fbts annuels obtenue en \u00e9liminant les INTI inefficaces.<\/p>\n La strat\u00e9gie visant \u00e0 \u00e9viter de recourir aux INTI dans le but de pr\u00e9venir l\u2019apparition acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e des maladies non infectieuses li\u00e9es au vieillissement chez les porteurs du VIH n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 aussi explor\u00e9e, mais elle devrait susciter un int\u00e9r\u00eat grandissant. Une constante ressort d\u2019un grand nombre d\u2019\u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es r\u00e9cemment\u00a0: \u00e0 l\u2019\u00e8re des traitements antir\u00e9troviraux efficaces, il se pourrait que les maladies li\u00e9es au vieillissement, telles que les maladies cardiovasculaires et le cancer, l\u2019emportent bient\u00f4t sur le sida comme cause principale de d\u00e9c\u00e8s chez les porteurs du VIH (KL\u00d6TGEN, H-W., et al<\/em>.; telles que pr\u00e9sent\u00e9es durant la conf\u00e9rence de 2011 de l\u2019EACS. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE18.4\/8). Des chercheurs ont examin\u00e9 r\u00e9trospectivement les dossiers de patients pris en charge \u00e0 l\u2019h\u00f4pital universitaire d\u2019Essen, en Allemagne, et ont compar\u00e9 les causes de d\u00e9c\u00e8s recens\u00e9es pendant trois p\u00e9riodes\u00a0: de janvier 1998 \u00e0 octobre 2003, de novembre 2003 \u00e0 ao\u00fbt 2007, puis de septembre 2007 \u00e0 d\u00e9cembre 2009. Ils ont constat\u00e9 que les d\u00e9c\u00e8s attribuables aux maladies d\u00e9finissant le sida avaient chut\u00e9 de 36 \u00e0 22\u00a0% de la premi\u00e8re \u00e0 la troisi\u00e8me p\u00e9riode. Ils ont \u00e9galement not\u00e9 qu\u2019au cours de la troisi\u00e8me p\u00e9riode, tous les d\u00e9c\u00e8s imputables au sida \u00e9taient survenus chez des patients dont la maladie s\u2019\u00e9tait d\u00e9clar\u00e9e tardivement. Durant ces trois p\u00e9riodes, le pourcentage de d\u00e9c\u00e8s imputables \u00e0 un infarctus du myocarde (IM) est pass\u00e9 de 0 \u00e0 7\u00a0%, tandis que celui des d\u00e9c\u00e8s des suites d\u2019un cancer grimpait de 9 \u00e0 24\u00a0%.<\/p>\n En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, on estime que les maladies li\u00e9es au vieillissement, comme les maladies cardiovasculaires, la d\u00e9perdition osseuse, l\u2019affaiblissement de la fonction r\u00e9nale et la d\u00e9ficience cognitive, surviennent de 10 \u00e0 15\u00a0ans plus t\u00f4t chez les patients s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH comparativement aux patients s\u00e9ron\u00e9gatifs. Diverses hypoth\u00e8ses ont \u00e9t\u00e9 avanc\u00e9es pour expliquer cette acc\u00e9l\u00e9ration de la morbidit\u00e9, une des th\u00e9ories dominantes \u00e9tant fond\u00e9e sur la r\u00e9gulation positive d\u2019un \u00e9tat inflammatoire. Fait important \u00e0 noter, il serait logique que les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques exempts d\u2019INTI permettent de rar\u00e9fier les effets ind\u00e9sirables des INTI qui favorisent l\u2019apparition des maladies li\u00e9es au vieillissement. Par exemple, la n\u00e9phrotoxicit\u00e9 du TDF peut y \u00eatre pour beaucoup dans l\u2019accroissement du risque de maladie cardiovasculaire et de l\u2019ost\u00e9oporose, ces deux types d\u2019affections ayant un lien avec la fonction r\u00e9nale. Il se peut cependant que les IP, qui sont les agents les plus susceptibles d\u2019\u00eatre utilis\u00e9s pour les strat\u00e9gies d\u2019\u00e9pargne des INTI, pr\u00e9sentent certaines diff\u00e9rences \u00e0 ce chapitre.<\/p>\n Selon de nouvelles donn\u00e9es obtenues \u00e0 la suite de l\u2019interrogation d\u2019une volumineuse base de donn\u00e9es du programme Medicaid aux \u00c9tats-Unis au sujet de la tol\u00e9rabilit\u00e9 relative des IP, des diff\u00e9rences substantielles auraient \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es entre les divers appareils et syst\u00e8mes organiques (JUDAY, T., et al<\/em>; telles que pr\u00e9sent\u00e9es durant la conf\u00e9rence de 2011 de l\u2019EACS. R\u00e9sum\u00e9\u00a0PE9.1\/3). Au cours de cette \u00e9tude, les chercheurs ont analys\u00e9 les donn\u00e9es collig\u00e9es par le programme Medicaid dans 10\u00a0r\u00e9gions \u00e9loign\u00e9es les unes des autres. Les sujets \u00e9tudi\u00e9s \u00e9taient des porteurs du VIH \u00e2g\u00e9s de 18 \u00e0 64\u00a0ans, jamais trait\u00e9s par des IP auparavant, qui entreprenaient un traitement par le LPV, le DRV, l\u2019atazanavir (ATV) potentialis\u00e9 ou non, ou le fosampr\u00e9navir (FPV). Tous les patients recevaient au moins deux INTI, mais dans l\u2019ensemble, il s\u2019agissait d\u2019INTI similaires. Les r\u00e9clamations m\u00e9dicales de tous les patients ont \u00e9t\u00e9 group\u00e9es en fonction des effets ind\u00e9sirables, puis \u00e9valu\u00e9es.<\/p>\n Si les diff\u00e9rences enregistr\u00e9es entre les quatre IP \u00e9taient mineures pour beaucoup d\u2019effets ind\u00e9sirables tels que la lipodystrophie (moins de 0,5\u00a0%), ce ne fut pas le cas pour certains autres. En effet, l\u2019incidence des effets ind\u00e9sirables touchant les reins s\u2019\u00e9levait \u00e0 8,6\u00a0% pour le DRV et \u00e0 moins de 3,5\u00a0% pour les trois autres IP. Selon les r\u00e9clamations \u00e9tudi\u00e9es, l\u2019incidence du diab\u00e8te se chiffrait \u00e0 9,5\u00a0% pour le DRV, \u00e0 6\u00a0% pour l\u2019ATV et \u00e0 5,7\u00a0% pour le FPV, mais seulement \u00e0 2,4\u00a0% pour le LPV. C\u00f4t\u00e9 dyslipid\u00e9mie, les pourcentages s\u2019\u00e9tablissaient \u00e0 9,5\u00a0% pour le DRV, \u00e0 5,2\u00a0% pour l\u2019ATV, \u00e0 3,6\u00a0% pour le FPV et \u00e0 1,5\u00a0% pour le LPV, un pourcentage plus de six fois plus \u00e9lev\u00e9 pour le DRV que le LPV (Fig. 2)<\/a>. Si l\u2019on consid\u00e8re le traitement globalement, ces diff\u00e9rences pourraient peser lourd dans le choix des m\u00e9dicaments \u00e0 administrer aux porteurs du VIH vieillissants, surtout au chapitre des strat\u00e9gies visant l\u2019\u00e9pargne des INTI. Comme la r\u00e9ussite des traitements reposant sur l\u2019administration d\u2019un seul IP potentialis\u00e9 ou d\u2019un IP alli\u00e9 \u00e0 un autre agent hormis des INTI d\u00e9pend \u00e9norm\u00e9ment de la fid\u00e9lit\u00e9 du patient \u00e0 son traitement et de la tol\u00e9rabilit\u00e9 de ce dernier \u00e0 long terme, le choix d\u2019un agent risquant relativement peu d\u2019exacerber les maladies li\u00e9es au vieillissement pourrait avoir son importance.<\/p>\n Le lancement et la distribution des toutes derni\u00e8res et tr\u00e8s attendues lignes directrices de l\u2019EACS a eu lieu dans le cadre de la conf\u00e9rence de 2011 (6e<\/sup>\u00a0version, octobre\u00a02011, peut \u00eatre consult\u00e9e \u00e0 l\u2019adresse suivante\u00a0: www.europeanaidsclinicalsociety.org). Ce guide complet est divis\u00e9 en quatre chapitres, soit l\u2019\u00e9valuation, le traitement, la pr\u00e9vention des maladies concomitantes non infectieuses et la prise en charge des h\u00e9patites concomitantes. Ces chapitres couvrent la plupart des enjeux cruciaux des soins actuellement prodigu\u00e9s aux porteurs du VIH. Il est remarquable de constater que du c\u00f4t\u00e9 des IP, le LPV\/r, le DRV\/r et l\u2019ATV\/r restent, de m\u00eame que les inhibiteurs non nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et les inhibiteurs de l\u2019int\u00e9grase, les pierres angulaires des associations m\u00e9dicamenteuses recommand\u00e9es comme traitement initial alli\u00e9 \u00e0 deux INTI (Tableau\u00a02)<\/a>. Parmi les autres strat\u00e9gies envisag\u00e9es dans leurs lignes directrices, les auteurs mentionnent l\u2019utilisation possible du LPV\/r ou du DPV\/r en monoth\u00e9rapie chez les patients qui ne tol\u00e8rent pas les INTI ou aux seules fins de simplifier le traitement dans les cas o\u00f9 la charge virale se maintient sous le seuil de 50\u00a0copies\/mL depuis six mois.<\/p>\nLes nouvelles donn\u00e9es issues de l\u2019\u00e9tude PROGRESS<\/h2>\n
L\u2019\u00e9tude HIVNAT019 : r\u00e9sultats d\u2019un traitement form\u00e9 de deux IP aux fins d\u2019\u00e9pargne des INTI<\/h2>\n
De nouvelles donn\u00e9es de l\u2019essai MONARCH : les IP en monoth\u00e9rapie<\/h2>\n
Les donn\u00e9es de l\u2019essai MONET collig\u00e9es \u00e0 la 144e semaine : un IP en monoth\u00e9rapie<\/h2>\n
L\u2019\u00e9vitement des INTI et l\u2019att\u00e9nuation des maladies li\u00e9es au vieillissement<\/h2>\n
Les nouvelles lignes directrices de l\u2019EACS : le r\u00f4le des IP<\/h2>\n