Le fait que les processus pathologiques li\u00e9s au vieillissement acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 chez les porteurs du virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH) inqui\u00e8tent le corps m\u00e9dical n\u2019a rien de nouveau. Toutefois, les donn\u00e9es accumul\u00e9es nous permettent maintenant de prendre du recul et, partant, de mieux \u00e9valuer le risque, de mieux comprendre les facteurs de risque propres aux diff\u00e9rents types de maladies li\u00e9es au vieillissement et d\u2019avoir une vision plus pr\u00e9cise des moyens \u00e0 prendre pour r\u00e9duire ce risque au minimum. Auparavant, certaines de ces pr\u00e9occupations \u00e9taient suscit\u00e9es par les variations observ\u00e9es au chapitre des manifestations de substitution plut\u00f4t que par les manifestations r\u00e9elles, par exemple, la d\u00e9perdition osseuse versus l\u2019incidence de fracture. Or comme une plus forte proportion de patients atteint aujourd\u2019hui l\u2019\u00e2ge auquel ces incidents se produisent, le risque v\u00e9ritable peut \u00eatre calcul\u00e9 avec une pr\u00e9cision toute nouvelle.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Il est aujourd\u2019hui \u00e9vident que les processus du vieillissement se d\u00e9roulent \u00e0 une vitesse acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e chez les porteurs du VIH, y compris ceux dont la charge virale est abaiss\u00e9e demani\u00e8re optimale, mais nous en sommes encore \u00e0d\u00e9terminer quelles sont les strat\u00e9gies \u00e0 appliquer pour r\u00e9duire les risques d\u2019incidents.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
\u00ab\u00a0Il est aujourd\u2019hui \u00e9vident que les processus du vieillissement se d\u00e9roulent \u00e0 une vitesse acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e chez les porteurs du VIH, y compris ceux dont la charge virale est abaiss\u00e9e de mani\u00e8re optimale, mais nous en sommes encore \u00e0 d\u00e9terminer quelles sont les strat\u00e9gies \u00e0 appliquer pour r\u00e9duire les risques d\u2019incidents\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 la Dre<\/sup>\u00a0Judith Feinberg, Professeure de m\u00e9decine, \u00e0 l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de l\u2019Universit\u00e9 de Cincinnati, en Ohio. Pr\u00e9sidant l\u2019un des nombreux symposiums tenus dans le cadre de la r\u00e9union de 2011 de l\u2019IAS, dont le th\u00e8me \u00e9tait le vieillissement pr\u00e9matur\u00e9, la Dre<\/sup>\u00a0Feinberg a indiqu\u00e9 que les soins anti-VIH seront probablement red\u00e9finis en fonction des efforts d\u00e9ploy\u00e9s pour pond\u00e9rer les risques relatifs.<\/p>\n
Parvenir \u00e0 r\u00e9duire le risque de nature cardiovasculaire<\/h2>\n
\u00c0 la r\u00e9union de l\u2019IAS de cette ann\u00e9e, les discussions ont surtout port\u00e9 sur l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale et la d\u00e9perdition osseuse. Cela n\u2019att\u00e9nue en rien l\u2019importance des pr\u00e9occupations que suscite le risque d\u2019incidents cardiovasculaires pr\u00e9matur\u00e9s, mais les donn\u00e9es accumul\u00e9es \u00e0 ce jour laissent sugg\u00e9rer que ce risque est facilement mesurable au moyen des m\u00e9thodes classiques de stratification. Ce constat clinique a en particulier \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 lors d\u2019une \u00e9tude de cohorte prospective multicentrique d\u2019assez grande envergure. D\u2019apr\u00e8s les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es par la Dre<\/sup>\u00a0Elena Ferrer, de l\u2019Unit\u00e9 charg\u00e9e du VIH au Service des maladies infectieuses de l\u2019H\u00f4pital universitaire de Bellvitge, \u00e0 Barcelone, en Espagne, le pourcentage de patients (n\u00a0=\u00a0572) dont le risque d\u2019incident cardiovasculaire estim\u00e9 \u00e0 10\u00a0ans \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 10\u00a0% avait grimp\u00e9 de 19 \u00e0 25\u00a0% (p\u00a0<\/em>=\u00a00,002) en trois ans seulement, mais la nature des facteurs de risque incrimin\u00e9s dans cette hausse n\u2019a \u00e9t\u00e9 une surprise pour personne (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n
\u00ab\u00a0La proportion croissante de patients pr\u00e9sentant un risque mod\u00e9r\u00e9 ou \u00e9lev\u00e9 d\u2019incident cardiovasculaire a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e aux facteurs de risque classiques,\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 la Dre<\/sup>\u00a0Ferrer. Elle a \u00e9galement pr\u00e9cis\u00e9 que l\u2019\u00e2ge moyen au sein de la cohorte se situait \u00e0 41\u00a0ans seulement, les extr\u00eames \u00e9tant de 22 et de 83\u00a0ans. Fait remarquable, l\u2019hyperlipid\u00e9mie est devenue un facteur de risque d\u2019incident cardiovasculaire de moins en moins important avec le temps en raison de l\u2019utilisation accrue des statines. Les chercheurs ont aussi constat\u00e9 une certaine baisse du risque gr\u00e2ce au renoncement au tabac, mais cette r\u00e9duction a \u00e9t\u00e9 annul\u00e9e par l\u2019augmentation du tour de taille et les taux plus \u00e9lev\u00e9s d\u2019hypertension, des probl\u00e8mes qui d\u2019ailleurs, sont \u00e9galement tr\u00e8s r\u00e9pandus chez les personnes s\u00e9ron\u00e9gatives \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VIH.<\/p>\n
Il ressortait implicitement de cette \u00e9tude, entre autres, que la prise en charge des risques d\u2019incident cardiovasculaire repose encore et toujours pour une large part sur la correction des habitudes de vie et l\u2019utilisation des statines lorsqu\u2019elle se justifie. Les changements ponctuels apport\u00e9s aux traitements antir\u00e9troviraux aux fins de prise en charge de ces risques importeraient donc moins. Dans l\u2019ensemble, les dyslipid\u00e9mies associ\u00e9es \u00e0 certains agents antir\u00e9troviraux, notamment les inhibiteurs de prot\u00e9ases (IP), sont faciles \u00e0 d\u00e9celer et peuvent habituellement \u00eatre trait\u00e9es \u00e0 l\u2019aide d\u2019agents hypolip\u00e9miants.<\/p>\n
L\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale : plus facile \u00e0 pr\u00e9venir qu\u2019\u00e0 gu\u00e9rir<\/h3>\n
\u00c0 l\u2019inverse, la possibilit\u00e9 de modifier les traitements antir\u00e9troviraux pour abaisser les risques d\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, de d\u00e9perdition osseuse et de d\u00e9t\u00e9rioration des fonctions cognitives suscite un vif int\u00e9r\u00eat. Le d\u00e9clin de la fonction r\u00e9nale, notamment, qui est lui aussi \u00e9troitement li\u00e9 \u00e0 une hausse du risque d\u2019incident cardiovasculaire, est un processus insidieux qui peut se r\u00e9v\u00e9ler difficile \u00e0 renverser une fois qu\u2019il est enclench\u00e9.<\/p>\n
Il est possible d\u2019obtenir une am\u00e9lioration de la fonction r\u00e9nale en rempla\u00e7ant des agents antir\u00e9troviraux connus pour leur n\u00e9phrotoxicit\u00e9 par d\u2019autres qui en sont d\u00e9pourvus. De tels remplacements ne font reculer l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale que l\u00e9g\u00e8rement, mais ils peuvent jouer un r\u00f4le de premi\u00e8re importance en pr\u00e9venant toute d\u00e9t\u00e9rioration ult\u00e9rieure.<\/p><\/blockquote>\n
\u00ab\u00a0Les cliniciens savent maintenant que les alt\u00e9rations de la fonction r\u00e9nale sont monnaie courante chez les porteurs du VIH, mais ils ignorent encore quelles sont les mesures \u00e0 prendre lorsque apparaissent des signes de dysfonction r\u00e9nale, tels qu\u2019une hausse de la prot\u00e9inurie ou de la cr\u00e9atinin\u00e9mie s\u00e9rique\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 la Dre<\/sup>\u00a0Lisa Manzini, du D\u00e9partement de sciences biom\u00e9dicales, de l\u2019Universit\u00e9 de Mod\u00e8ne, en Italie. Auteure principale d\u2019une \u00e9tude r\u00e9trospective r\u00e9alis\u00e9e chez des patients qui avaient chang\u00e9 de traitement antir\u00e9troviral, la Dre<\/sup>\u00a0Manzini a mentionn\u00e9 qu\u2019il est possible d\u2019obtenir une am\u00e9lioration de la fonction r\u00e9nale en rempla\u00e7ant des agents antir\u00e9troviraux connus pour leur n\u00e9phrotoxicit\u00e9 par d\u2019autres qui en sont d\u00e9pourvus. De tels remplacements ne font reculer l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale que l\u00e9g\u00e8rement, mais ils peuvent jouer un r\u00f4le de premi\u00e8re importance en pr\u00e9venant toute d\u00e9t\u00e9rioration ult\u00e9rieure.\u00a0\u00bb<\/p>\n
Cette \u00e9tude a servi \u00e0 \u00e9valuer des patients qui sont pass\u00e9s d\u2019un traitement par le t\u00e9nofovir, qui est l\u2019un des agents antir\u00e9troviraux les plus \u00e9troitement reli\u00e9s \u00e0 des effets n\u00e9phrotoxiques, \u00e0 un traitement par l\u2019abacavir, qui est aussi un inhibiteur nucl\u00e9osidique de la transcriptase inverse (INTI), mais qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 fortement reli\u00e9 \u00e0 la dysfonction r\u00e9nale. Ce remplacement \u00e9tait motiv\u00e9 par la pr\u00e9sence d\u2019une prot\u00e9inurie chez la moiti\u00e9 environ de ces 83\u00a0patients; pour l\u2019autre moiti\u00e9 des patients, il s\u2019expliquait par une hausse de la cr\u00e9atinin\u00e9mie s\u00e9rique ou par une hypophosphor\u00e9mie. Seulement 22\u00a0% des patients \u00e9taient hypertendus au moment du remplacement, environ le tiers \u00e9tait \u00e9galement atteint d\u2019une h\u00e9patite et un autre tiers avait d\u00e9j\u00e0 connu une manifestation du syndrome d\u2019immunod\u00e9ficience acquise (sida). Si aucune variation significative n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e au chapitre de la cr\u00e9atinin\u00e9mie s\u00e9rique ou de la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e dans les six mois qui ont suivi le remplacement, en revanche, une r\u00e9duction significative de la prot\u00e9inurie a \u00e9t\u00e9 objectiv\u00e9e (p\u00a0<\/em><\u00a00,001).<\/p>\n
\u00ab\u00a0Certains des remplacements ont eu lieu en r\u00e9action aux tout premiers signes de n\u00e9phrotoxicit\u00e9, ce qui montre bien \u00e0 quel point le t\u00e9nofovir inqui\u00e8te\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 la Dre<\/sup>\u00a0Manzini. Elle a ajout\u00e9\u00a0: \u00ab\u00a0Il n\u2019existe pas de lignes directrices \u00e0 ce chapitre et peu de donn\u00e9es viennent confirmer l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019issue du traitement cons\u00e9cutivement \u00e0 un remplacement d\u2019agents antir\u00e9troviraux d\u00e8s les premiers signes de dysfonction r\u00e9nale. Il n\u2019emp\u00eache que nous avons observ\u00e9 une r\u00e9duction significative de la prot\u00e9inurie malgr\u00e9 un temps d\u2019observation plut\u00f4t court, et ce, chez des patients dont la fonction r\u00e9nale n\u2019\u00e9tait pas si compromise que cela\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Tr\u00e8s peu de patients trait\u00e9s par le t\u00e9nofovir seront aux prises avec des effets n\u00e9phrotoxiques \u00e0 long terme, mais le probl\u00e8me, c\u2019est de rep\u00e9rer ceux qui y sont particuli\u00e8rement vuln\u00e9rables, surtout si l\u2019atteinte r\u00e9nale est irr\u00e9versible. Lors d\u2019une autre \u00e9tude, des chercheurs ont tent\u00e9 de recenser les facteurs de risque du syndrome de Fanconi chez des patients prenant du t\u00e9nofovir. Or ils ont constat\u00e9 qu\u2019un ralentissement de la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e avant la mise en route du traitement par ce m\u00e9dicament, des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019exposition au lopinavir potentialis\u00e9 par le ritonavir (LPV\/r), ainsi qu\u2019une concentration \u00e9lev\u00e9e de bilirubine directe au d\u00e9part constituaient des facteurs de risque \u00e0 ce chapitre. Cela dit, l\u2019abandon du traitement par le t\u00e9nofovir apr\u00e8s l\u2019apparition du syndrome de Fanconi \u00a0(diapositive suppl\u00e9mentaire 1)<\/strong><\/em> n\u2019a pas forc\u00e9ment permis de le faire r\u00e9troc\u00e9der.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Au terme de 48\u00a0semaines de suivi, la prot\u00e9inurie s\u2019\u00e9tait normalis\u00e9e dans pr\u00e8s de 60\u00a0% des cas, mais la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e \u00e9tait revenue \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des limites de la normale chez moins de la moiti\u00e9 des patients\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 le Dr\u00a0<\/sup>Samir\u00a0K.\u00a0Gupta, de la Division des maladies infectieuses de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de l\u2019Universit\u00e9 de l\u2019Indiana, \u00e0 Indianapolis. Le Dr<\/sup>\u00a0Gupta a tenu \u00e0 insister sur la variabilit\u00e9 du tableau clinique en pr\u00e9sentant ces donn\u00e9es, qui ont \u00e9t\u00e9 recueillies dans neuf centres de recherche aupr\u00e8s de 19\u00a0patients atteints du syndrome de Fanconi et de 37\u00a0t\u00e9moins. Bien que la faiblesse de la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e ait \u00e9t\u00e9 un trait caract\u00e9ristique (concentration m\u00e9diane de 41\u00a0mL\/min\/1,73\u00a0m2<\/sup>) de ces patients, seulement 79\u00a0% d\u2019entre eux pr\u00e9sentaient une prot\u00e9inurie pathologique, 37\u00a0%, une glycosurie et 11\u00a0%, une hyperkali\u00e9mie (Fig. 2)<\/a>.<\/p>\n
Un des facteurs de risque de n\u00e9phrotoxicit\u00e9 associ\u00e9s aux agents antir\u00e9troviraux pourrait \u00eatre un faible poids corporel si l\u2019on se fie aux donn\u00e9es collect\u00e9es dans une cohorte de patients suivis dans un centre de recherche japonais cons\u00e9cutivement \u00e0 une alt\u00e9ration de leur fonction r\u00e9nale imputable au t\u00e9nofovir. L\u2019incidence de dysfonctionnement r\u00e9nal li\u00e9 au t\u00e9nofovir au sein de cette population de 495\u00a0patients se chiffrant \u00e0 19,6\u00a0%; les auteurs ont \u00e9tabli un lien significatif entre cette complication, le poids et l\u2019indice de masse corporelle (IMC). En effet, m\u00eame avec un poids corporel m\u00e9dian de 61\u00a0kg seulement au sein de cette population, chaque r\u00e9duction de 5\u00a0kg suppl\u00e9mentaire \u00e9tait assortie d\u2019une hausse de 23\u00a0% du rapport des risques instantan\u00e9s de dysfonctionnement r\u00e9nal (RRI\u00a0: 1,23; IC \u00e0 95\u00a0%\u00a0: de 1,10 \u00e0 1,37; p\u00a0<\/em><\u00a00,001). Les auteurs ont not\u00e9 un effet sur le risque similaire au fur et \u00e0 mesure que l\u2019IMC diminuait. Selon les r\u00e9sultats de l\u2019analyse multidimensionnelle, les autres facteurs de risque seraient les suivants\u00a0: une filtration glom\u00e9rulaire \u00e9lev\u00e9e au d\u00e9part, une cr\u00e9atinin\u00e9mie s\u00e9rique faible au d\u00e9part, l\u2019\u00e2ge avanc\u00e9, l\u2019usage du tabac, une h\u00e9patite\u00a0C concomitante et l\u2019emploi d\u2019un autre agent n\u00e9phrotoxique.<\/p>\n
\u00ab\u00a0La relation entre le dysfonctionnement r\u00e9nal associ\u00e9 au t\u00e9nofovir et le poids corporel n\u2019a pas beaucoup \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e. Nos observations nous portent \u00e0 croire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un facteur important qui pourrait expliquer la fr\u00e9quence relativement \u00e9lev\u00e9e de cette complication Japon\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Takeshi Nishijima, de la Clinique du sida, du Centre national de sant\u00e9 et de m\u00e9decine globales, \u00e0 Tokyo, au Japon. \u00ab\u00a0Il se peut que ce soit un probl\u00e8me majeur dans d\u2019autres populations de patients ayant un faible poids corporel\u00a0\u00bb, a-t-il ajout\u00e9.\u00a0(diapositive suppl\u00e9mentaire 2)<\/strong><\/em><\/p>\n
Les fractures ost\u00e9oporotiques : comparaison des incidents<\/h2>\n
De toutes les \u00e9tudes qui ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es sur les maladies li\u00e9es au vieillissement et qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es dans le cadre de la r\u00e9union de 2011 de l\u2019IAS, l\u2019une des plus dignes d\u2019int\u00e9r\u00eat est sans contredit celle qui a port\u00e9 sur l\u2019incidence de fractures ost\u00e9oporotiques sur fond de traitement antir\u00e9troviral. Il s\u2019agit de l\u2019une des premi\u00e8res \u00e9tudes de grande envergure qui ait tenu compte de ces manifestations elles-m\u00eames plut\u00f4t que de l\u2019IMC, une manifestation de substitution. Or cette \u00e9tude a permis de constater que l\u2019incidence de fractures \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e chez les patients expos\u00e9s aux IP potentialis\u00e9s par le ritonavir plut\u00f4t qu\u2019aux inhibiteurs non nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et chez les patients expos\u00e9s au t\u00e9nofovir plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 l\u2019abacavir. Cette hausse \u00e9tait modeste et sa signification statistique n\u2019a pas r\u00e9sist\u00e9 \u00e0 une analyse multidimensionnelle tenant compte de variables confusionnelles telles que l\u2019\u00e2ge, l\u2019IMC, le sexe et l\u2019utilisation d\u2019autres m\u00e9dicaments possiblement n\u00e9phrotoxiques. Cela n\u2019att\u00e9nue en rien l\u2019importance de cette \u00e9tude, car elle a permis de recueillir des donn\u00e9es sur ces complications m\u00eame si l\u2019\u00e2ge moyen de l\u2019effectif n\u2019\u00e9tait que de 45\u00a0ans.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Selon les r\u00e9sultats de l\u2019analyse unidimensionnelle, le risque de fracture ost\u00e9oporotique \u00e9tait environ 10\u00a0% plus \u00e9lev\u00e9 avec le t\u00e9nofovir qu\u2019avec l\u2019abacavir, mais d\u2019autres facteurs, tels que l\u2019usage du tabac et un IMC inf\u00e9rieur \u00e0 20, se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s des facteurs de pr\u00e9diction plus puissants. En outre, la signification statistique de la hausse du rapport des risques instantan\u00e9s n\u2019a pas tenu apr\u00e8s que nous ayons pris en compte ces autres variables\u00a0\u00bb, a rapport\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Roger Bedimo, du Syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 pour v\u00e9t\u00e9rans du Nord du Texas, \u00e0 Dallas. Le Dr<\/sup>\u00a0Bedimo a ajout\u00e9 que ses coll\u00e8gues et lui avaient not\u00e9 une augmentation relative semblable dans le cas des traitements d\u2019association comprenant un IP par rapport \u00e0 un INTI potentialis\u00e9, mais qu\u2019encore l\u00e0, la prise en compte des facteurs de risque classiques s\u2019\u00e9tait traduite par la perte de la signification statistique (Tableau 1)<\/a>.<\/p>\n
Le fait que la diff\u00e9rence enregistr\u00e9e soit pass\u00e9e sous le seuil de la signification statistique apr\u00e8s la prise en compte d\u2019autres facteurs de risque n\u2019exon\u00e8re pas le t\u00e9nofovir de tout risque. Il est possible que l\u2019on doive suivre un groupe de patients plus \u00e2g\u00e9s pendant plus longtemps pour confirmer quelque effet que ce soit au fil du temps, mais cette \u00e9tude garde toute son importance en raison de sa conception ax\u00e9e sur la complication elle-m\u00eame. Les multiples donn\u00e9es qui t\u00e9moignent de l\u2019apparition pr\u00e9matur\u00e9e des maladies li\u00e9es au vieillissement chez les porteurs du VIH, dont celles qui sont issues des nombreuses \u00e9tudes pr\u00e9sent\u00e9es dans le cadre de la r\u00e9union de l\u2019IAS, reposent sur l\u2019\u00e9valuation de param\u00e8tres de substitution, qui ne sont pas forc\u00e9ment repr\u00e9sentatifs du risque r\u00e9el ou ni v\u00e9ritablement utiles pour d\u00e9terminer l\u2019influence des diverses strat\u00e9gies sur les param\u00e8tres objectifs, notamment la morbidit\u00e9 mesurable et la mortalit\u00e9.<\/p>\n
La d\u00e9t\u00e9rioration des fonctions cognitives : \u00e0 la recherche d\u2019une signification clinique<\/h2>\n
Un exemple possible de l\u2019importance d\u2019effectuer des \u00e9tudes sur l\u2019issue clinique est la difficult\u00e9 que les chercheurs ont eue jusqu\u2019\u00e0 maintenant \u00e0 combiner des agents antir\u00e9troviraux offrant \u00e0 la fois une bonne p\u00e9n\u00e9tration du syst\u00e8me nerveux central et une r\u00e9duction notable sur le plan clinique du risque de d\u00e9t\u00e9rioration des fonctions cognitives. D\u2019apr\u00e8s les donn\u00e9es du R\u00e9seau ontarien de traitement du VIH pr\u00e9sent\u00e9es lors de la r\u00e9union de l\u2019IAS, l\u2019analyse comparative du bilan neuropsychologique dress\u00e9 chez 255\u00a0patients soumis \u00e0 une s\u00e9rie de tests n\u2019a pas permis de faire le moindre rapprochement entre un traitement antir\u00e9troviral dot\u00e9 d\u2019une bonne p\u00e9n\u00e9tration du SNC (score CPE) et une d\u00e9t\u00e9rioration des fonctions cognitives.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Nous devons ajouter aux facteurs dont nous tenons d\u00e9j\u00e0 compte d\u2019autres variables telles que le facteur temps, la dur\u00e9e de l\u2019infection par le VIH et la dur\u00e9e du traitement antir\u00e9troviral.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n