Les inhibiteurs de prot\u00e9ase sont des agents antir\u00e9troviraux tr\u00e8s actifs et polyvalents qui ont \u00e9t\u00e9 le fondement des premiers traitements d\u2019association v\u00e9ritablement efficaces contre le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH). Parall\u00e8lement \u00e0 la trith\u00e9rapie classique o\u00f9 ils continuent d\u2019\u00eatre utilis\u00e9s avec deux inhibiteurs nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse, les IP sont de plus en plus employ\u00e9s dans le cadre de nouvelles strat\u00e9gies, notamment dans des associations m\u00e9dicamenteuses permettant l\u2019\u00e9pargne des INTI, une tactique int\u00e9ressante pour att\u00e9nuer le risque d\u2019effets ind\u00e9sirables et simplifier les traitements. Ces nouvelles strat\u00e9gies pourraient \u00eatre appel\u00e9es \u00e0 jouer un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant dans la r\u00e9duction des affections concomitantes qui sont le lot du porteur du VIH vieillissant, la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale, par exemple. Que ce soit pour des applications classiques ou novatrices, les efforts d\u00e9ploy\u00e9s actuellement pour comparer les caract\u00e9ristiques propres \u00e0 chacun des IP les plus populaires sont concentr\u00e9s presque uniquement sur leur innocuit\u00e9. En fait, l\u2019un des th\u00e8mes r\u00e9currents lors de la r\u00e9union de cette ann\u00e9e de l\u2019IAS a \u00e9t\u00e9 les effets relatifs des divers IP sur la fonction r\u00e9nale, un probl\u00e8me de plus en plus pr\u00e9occupant dans les pays o\u00f9, comme au Canada, l\u2019\u00e2ge moyen des personnes infect\u00e9es par le VIH augmente rapidement.<\/p>\n
Les donn\u00e9es montrent que les IP sont associ\u00e9s \u00e0 une l\u00e9g\u00e8re n\u00e9phrotoxicit\u00e9, mais que les divers agents appartenant \u00e0 cette classe ne sont peut-\u00eatre pas tous \u00e9gaux \u00e0 ce chapitre.<\/p><\/blockquote>\n
D\u2019ailleurs, une des nouvelles \u00e9tudes pr\u00e9sent\u00e9es sur le sujet a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e au Canada. Selon les donn\u00e9es fournies, qui ont \u00e9t\u00e9 tir\u00e9es de l\u2019\u00e9tude intitul\u00e9e Canadian Observational Cohort Collaboration<\/em> (CANOC), les traitements comprenant de l\u2019atazanavir (ATV) ou du lopinavir (LPV) ont \u00e9t\u00e9 reli\u00e9s \u00e0 une l\u00e9g\u00e8re n\u00e9phrotoxicit\u00e9 comparativement aux traitements exempts d\u2019IP. Au cours de cette \u00e9tude, les chercheurs ont \u00e9valu\u00e9 les facteurs associ\u00e9s \u00e0 une alt\u00e9ration de la filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e (eGFR) chez 985\u00a0patients suivis dans huit centres participants en Colombie-Britannique, en Ontario et au Qu\u00e9bec. Une analyse multidimensionnelle a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que le rapport des risques instantan\u00e9s (RRI) calcul\u00e9 pour l\u2019ATV s\u2019\u00e9levait \u00e0 1,46 (p\u00a0<\/em><\u00a00,001), tandis que celui du LPV se chiffrait \u00e0 1,32 (p\u00a0<\/em>=\u00a00,024) lorsque ces deux m\u00e9dicaments \u00e9taient compar\u00e9s \u00e0 l\u2019absence d\u2019IP (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n
Les auteurs, pilot\u00e9s par Sean R. Hosein du R\u00e9seau canadien d’info-traitements sida (CATIE), de Toronto, en Ontario, ont pr\u00e9cis\u00e9 que ces donn\u00e9es sur les IP concordent avec celles collig\u00e9es dans d\u2019autres \u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es ant\u00e9rieurement, y compris celles issues d\u2019une analyse transversale des r\u00e9sultats des \u00e9tudes men\u00e9es aupr\u00e8s des cohortes Aquitaine (Dauchy, et al. Kidney Int<\/em>, vol.\u00a080, 2011, p.\u00a0302-309) et EuroSIDA (Mocroft, et al. AIDS<\/em>, vol.\u00a024, n\u00b0\u00a011, 2010, p.\u00a01667-1678). Selon les r\u00e9sultats de l\u2019analyse multidimensionnelle des donn\u00e9es recueillies lors de l\u2019\u00e9tude Aquitaine, le risque relatif approch\u00e9 (odds ratio<\/em>; RRA) d\u2019apparition d\u2019un dysfonctionnement du tubule r\u00e9nal proximal chez les patients trait\u00e9s par l\u2019ATV \u00e9tait de 1,28 par ann\u00e9e d\u2019exposition, alors qu\u2019il se chiffrait \u00e0 1,23 par ann\u00e9e d\u2019exposition pour le t\u00e9nofovir (TDF). En ce qui concerne la cohorte EuroSIDA, le RRA calcul\u00e9 \u00e0 la suite de deux mesures cons\u00e9cutives d\u2019une filtration glom\u00e9rulaire anormale (inf\u00e9rieure \u00e0 60\u00a0mL\/min\/1,73\u00a0m2<\/sup>) s\u2019\u00e9levait \u00e0 1,21 pour l\u2019ATV (p<\/em>\u00a0=\u00a00,0003), \u00e0 1,12 pour l\u2019indinavir (IDV) (p<\/em>\u00a0<\u00a00,0001) et \u00e0 1,08 pour le LPV\/r (p<\/em>\u00a0=\u00a00,03).<\/p>\n
Cette question a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 abord\u00e9e dans une autre \u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e pendant la r\u00e9union de l\u2019IAS. Cette \u00e9tude reposait sur l\u2019examen des dossiers m\u00e9dicaux \u00e9lectroniques de 2115\u00a0patients ayant amorc\u00e9 un traitement antir\u00e9troviral par l\u2019\u00e9favirenz (\u00c9FV), l\u2019ATV\/r, le LPV\/r ou le DVR\/r au cours d\u2019une p\u00e9riode r\u00e9cente de pr\u00e8s de quatre ans. Elle avait pour objectif d\u2019\u00e9valuer l\u2019incidence de n\u00e9phrotoxicit\u00e9, alors d\u00e9finie comme une filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9e (eGFR) inf\u00e9rieure \u00e0 60\u00a0mL\/min\/1,73\u00a0m2<\/sup>. Au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, ce param\u00e8tre \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 cette valeur seuil chez tous les participants. Comparativement \u00e0 celle observ\u00e9e avec l\u2019\u00c9FV, la hausse du RRI d\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale associ\u00e9e au darunavir (DRV) n\u2019\u00e9tait pas significative sur le plan statistique (p\u00a0<\/em>=\u00a00,108), mais elle l\u2019\u00e9tait pour le LPV (p\u00a0<\/em>=\u00a00,017) et l\u2019ATV (p\u00a0<\/em>=\u00a00,004) apr\u00e8s ajustement en fonction du sexe, de l\u2019\u00e2ge, de l\u2019eGFR et du nombre de CD4 calcul\u00e9s au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, de la pr\u00e9sence ou non d\u2019une infection par le virus de l\u2019h\u00e9patite B ou de l\u2019h\u00e9patite\u00a0C, et des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019exposition au TDF et \u00e0 l\u2019IDV.<\/p>\n
Les auteurs, avec \u00e0 leur t\u00eate la Dre<\/sup> Neesha Rockwood, de l\u2019H\u00f4pital de Chelsea et Westminster, \u00e0 Londres, au Royaume-Uni, ont constat\u00e9 que la fonction r\u00e9nale de 50\u00a0% des patients ayant manifest\u00e9 une alt\u00e9ration de cette fonction s\u2019\u00e9tait r\u00e9tablie durant la p\u00e9riode de suivi. Ils ont toutefois laiss\u00e9 entendre que les IP ne sont peut-\u00eatre pas tous interchangeables au vu de ce risque. Le m\u00e9canisme par lequel l\u2019ATV et le LPV exerceraient des effets n\u00e9phrotoxiques n\u2019est pas encore compl\u00e8tement \u00e9lucid\u00e9. \u00c9videmment, l\u2019interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats d\u2019\u00e9tudes de cohortes r\u00e9trospectives impose la prudence, notamment parce que les patients ayant particip\u00e9 \u00e0 des \u00e9tudes sans r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets peuvent avoir re\u00e7u des ordonnances diff\u00e9rentes selon leur eGFR enregistr\u00e9e au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude. Le meilleur moyen d\u2019examiner de plus pr\u00e8s les rapprochements faits lors d\u2019analyses r\u00e9trospectives consiste donc \u00e0 r\u00e9aliser des \u00e9tudes prospectives comparatives avec r\u00e9partition al\u00e9atoire des sujets.<\/p>\n
De nouvelles donn\u00e9es sur les calculs r\u00e9naux, une autre complication possible des traitements antir\u00e9troviraux, ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es pendant la r\u00e9union de l\u2019IAS. Lors de cette \u00e9tude, elle aussi pilot\u00e9e par la Dre<\/sup>\u00a0Rockwood, les investigateurs ont syst\u00e9matiquement recherch\u00e9 la pr\u00e9sence de calculs r\u00e9naux chez les patients prenant de l\u2019ATV, du LPV, du DRV ou de l\u2019\u00c9FV, un inhibiteur non nucl\u00e9osidique de la transcriptase inverse (INNTI). Or ils ont constat\u00e9 que l\u2019incidence de calculs r\u00e9naux pour chaque tranche de 1000\u00a0ann\u00e9es-patients d\u2019exposition \u00e0 l\u2019ATV s\u2019\u00e9levait \u00e0 7,3, soit plus du triple de celle observ\u00e9e avec tous les autres agents \u00e9tudi\u00e9s (1,9; p\u00a0<\/em><\u00a00,001). Cette augmentation relative du risque est rest\u00e9e sensiblement la m\u00eame apr\u00e8s l\u2019exclusion des patients qui avaient d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 expos\u00e9s \u00e0 l\u2019IDV. \u00c0 la lumi\u00e8re de ces r\u00e9sultats, les auteurs ont \u00e9tabli un rapprochement entre une exposition \u00e0 l\u2019ATV et une hausse significative de l\u2019incidence de calculs r\u00e9naux apr\u00e8s avoir compar\u00e9 cet agent \u00e0 d\u2019autres traitements (\u00c9FV, LPV\/r et DRV) et apr\u00e8s ajustement ou non en fonction d\u2019une exposition ant\u00e9rieure \u00e0 l\u2019IDV (Tableau\u00a01)<\/a>.<\/p>\n
L\u2019activit\u00e9 des IP et les risques qu\u2019ils comportent<\/h2>\n
Bien que l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale soit un facteur de risque de complications cardiovasculaires, tous s\u2019entendent pour reconna\u00eetre que les facteurs de risque de nature cardiovasculaire doivent faire l\u2019objet d\u2019une surveillance \u00e9troite chez les porteurs du VIH qui prennent de l\u2019\u00e2ge, ind\u00e9pendamment du traitement qu\u2019ils suivent.<\/p><\/blockquote>\n
Dans la foul\u00e9e des comparaisons directes portant sur des trith\u00e9rapies comprenant un IP, les participants \u00e0 la r\u00e9union de 2011 de l\u2019IAS ont accord\u00e9 peu d\u2019attention aux effets relatifs de ces agents sur le risque de complications cardiovasculaires. Bien que l\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale soit un facteur de risque de complications cardiovasculaires, tous s\u2019entendent pour reconna\u00eetre que les facteurs de risque de nature cardiovasculaire doivent faire l\u2019objet d\u2019une surveillance \u00e9troite chez les porteurs du VIH qui prennent de l\u2019\u00e2ge, ind\u00e9pendamment du traitement qu\u2019ils suivent. Cela dit, une \u00e9tude men\u00e9e par des chercheurs des Laboratoires Abbott a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les patients trait\u00e9s par un IP \u00e9taient au d\u00e9part plus expos\u00e9s aux complications cardiovasculaires que ceux qui avaient re\u00e7u un INNTI. D\u2019apr\u00e8s les renseignements tir\u00e9s d\u2019une base de donn\u00e9es de r\u00e9clamations m\u00e9dicales, au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, la pr\u00e9valence de cardiopathie isch\u00e9mique \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e chez les patients appartenant \u00e0 la cohorte trait\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un IP (1280\u00a0patients) (5,08\u00a0% vs 2,67\u00a0%; p\u00a0<\/em><\u00a00,001) que chez ceux de la cohorte ayant re\u00e7u un INNTI (2693\u00a0patients). Il en a \u00e9t\u00e9 de m\u00eame pour le diab\u00e8te (8,83\u00a0% vs 6,76\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,02), la cardiomyopathie (1,80\u00a0% vs 0,97\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,026), l\u2019insuffisance cardiaque (2,97\u00a0% vs 1,67\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,008), les dysrythmies (6,25\u00a0% vs 4,34\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,01) et le dysfonctionnement r\u00e9nal sans hypertension (5,86\u00a0% vs 3,34\u00a0%; p\u00a0<\/em><\u00a00,001) (Figure\u00a02). En outre, les patients de la cohorte trait\u00e9e par un IP \u00e9taient plus nombreux que ceux de la cohorte trait\u00e9e par un INNTI \u00e0 avoir des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019affections li\u00e9es au VIH (17,73\u00a0% vs 12,33\u00a0%; p<\/em>\u00a0<\u00a00,001) telles que le sarcome de Kaposi, une infection par le cytom\u00e9galovirus, une pneumocystose, une cachexie et une cryptosporidiose. Les analyses (de sensibilit\u00e9) r\u00e9alis\u00e9es a posteriori chez les patients atteints d\u2019une seule affection li\u00e9e au VIH et ayant re\u00e7u au moins une ordonnance d\u2019ARV ont donn\u00e9 des r\u00e9sultats semblables (Fig. 2)<\/a>.<\/p>\n
Les auteurs n\u2019ont pas voulu s\u2019avancer sur les raisons susceptibles d\u2019expliquer pourquoi la pr\u00e9valence des facteurs de risque de complications cardiovasculaires et la pr\u00e9valence de maladie cardiovasculaire ou de maladie li\u00e9e au VIH \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude chez les patients qui s\u2019\u00e9taient vu prescrire un IP que chez les sujets recevant un INNTI. Il n\u2019en demeure pas moins que leurs r\u00e9sultats pourraient \u00eatre utiles aux investigateurs qui r\u00e9aliseront les prochaines \u00e9tudes d\u2019observation en les incitant \u00e0 tenir davantage compte de ces variables confusionnelles lorsqu\u2019ils \u00e9valueront le risque de complications cardiovasculaires associ\u00e9 aux agents antir\u00e9troviraux.<\/p>\n
Encore l\u00e0, aucune \u00e9tude d\u2019importance n\u2019a servi \u00e0 comparer l\u2019activit\u00e9 de deux trith\u00e9rapies classiques renfermant un IP. En fait, une seule \u00e9tude a eu pour objectif l\u2019\u00e9valuation d\u2019un traitement \u00e0 base de LPV potentialis\u00e9 par du ritonavir chez des patients dont le nombre de lymphocytes\u00a0T CD4<\/sub> \u00e9tait faible au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude. M\u00eame si une \u00e9tude pr\u00e9c\u00e9dente avait laiss\u00e9 entendre que le traitement r\u00e9ussissait moins bien chez les patients qui l\u2019amor\u00e7ait avec un nombre de lymphocytes\u00a0T CD4<\/sub> peu \u00e9lev\u00e9, les donn\u00e9es issues de l\u2019\u00e9tude ayant port\u00e9 sur les cohortes STAR et STELLA d\u2019Allemagne ont abouti \u00e0 des conclusions diff\u00e9rentes. Au cours de cette \u00e9tude pilot\u00e9e par la Dre<\/sup>\u00a0Eva Wolf, de MUC Research, \u00e0 Munich, en Allemagne, les chercheurs n\u2019ont pu faire aucun rapprochement entre la r\u00e9ussite d\u2019un traitement \u00e0 base de LPV\/r au bout de 48\u00a0semaines (\u00e9limination du VIH sous le seuil de 50\u00a0copies de l\u2019ARN du VIH par mL) et le nombre de lymphocytes\u00a0T CD4<\/sub> mesur\u00e9 au d\u00e9part chez 984\u00a0patients jamais trait\u00e9s auparavant. L\u2019efficacit\u00e9 du LPV\/r dans toutes les strates mesur\u00e9es au d\u00e9part a r\u00e9sist\u00e9 \u00e0 l\u2019analyse unidimensionnelle et \u00e0 l\u2019ajustement en fonction de variables telles que l\u2019\u00e2ge, le traitement de fond \u00e0 base de deux INTI et la charge virale (Fig. 3)<\/a>.<\/p>\n
Des donn\u00e9es maintenant plus abondantes sont venues \u00e9branler la conviction bien ancr\u00e9e voulant que les traitements \u00e0 base d\u2019\u00c9FV ne conviennent pas aux patients dont la charge virale est \u00e9lev\u00e9e ou dont le nombre de lymphocytes\u00a0T\u00a0CD4<\/sub> est bas. Lors d\u2019une \u00e9tude effectu\u00e9e en mode ouvert, 87\u00a0patients jamais trait\u00e9s auparavant et dont le nombre de lymphocytes\u00a0T\u00a0CD4<\/sub> \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 100\u00a0cellules\/mm3<\/sup> ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard de mani\u00e8re \u00e0 recevoir de l\u2019\u00c9FV, du LPV\/r ou de l\u2019ATV\/r alli\u00e9s \u00e0 du TDF et \u00e0 de l\u2019emtricitabine (FTC). \u00c0 la 48e<\/sup>\u00a0semaine, la proportion de patients chez lesquels l\u2019\u00e9limination du VIH \u00e9tait optimale (moins de 50\u00a0copies de l\u2019ARN du VIH par mL) se chiffrait \u00e0 79\u00a0% pour l\u2019\u00c9FV, \u00e0 62\u00a0% pour le LPV\/r et \u00e0 53\u00a0% pour l\u2019ATV\/r. Le r\u00e9tablissement du syst\u00e8me immunitaire exprim\u00e9 en cellules\/mm3<\/sup> \u00e9tait plus marqu\u00e9 chez les patients trait\u00e9s par le LPV\/r (226), mais la diff\u00e9rence observ\u00e9e avec l\u2019\u00c9FV (199) et l\u2019ATV\/r (186) n\u2019\u00e9tait pas significative sur le plan statistique. Les auteurs de cette \u00e9tude, avec \u00e0 leur t\u00eate le Dr\u00a0<\/sup>Jos\u00e9 M. Miro, de l\u2019Hospital Clinic i Provincial, de Barcelone, en Espagne, ont confirm\u00e9 que l\u2019\u00c9FV ne devrait pas \u00eatre vu comme moins actif que les IP chez les patients qui sont de grands immunod\u00e9prim\u00e9s.<\/p>\n
Le r\u00f4le des inhibiteurs de prot\u00e9ase dans les nouvelles strat\u00e9gies<\/h2>\n
Une des grandes tendances qui se dessinent actuellement consiste \u00e0 utiliser les IP pour des sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques ax\u00e9s sur l\u2019\u00e9pargne des INTI. Les IP sont alors employ\u00e9s en monoth\u00e9rapie ou en association, par exemple, avec des inhibiteurs de l\u2019int\u00e9grase ou avec le maraviroc, un antagoniste du r\u00e9cepteur CCR5. L\u2019\u00e9tude MONET a servi \u00e0 comparer le DRV\/r en monoth\u00e9rapie au DRV\/r alli\u00e9 \u00e0 2\u00a0INTI chez des patients dont le taux d\u2019ARN du VIH \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 50\u00a0copies\/mL au d\u00e9part. Selon les r\u00e9sultats recueillis \u00e0 la 144e<\/sup>\u00a0semaine, la monoth\u00e9rapie ne s\u2019est pas montr\u00e9e d\u2019une efficacit\u00e9 inf\u00e9rieure \u00e0 celle de l\u2019association m\u00e9dicamenteuse si l\u2019analyse admettait les remplacements de m\u00e9dicament, ce qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 le cas (69,3\u00a0% vs 75,2\u00a0%; moins de 50\u00a0copies\/mL) quand de tels remplacements \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme un \u00e9chec th\u00e9rapeutique celui-ci \u00e9tant d\u00e9fini d\u2019apr\u00e8s le d\u00e9lai \u00e9coul\u00e9 avant la perte de la r\u00e9ponse virologique (d\u00e9termin\u00e9 au moyen d\u2019une analyse selon l\u2019intention de traiter o\u00f9 le remplacement \u00e9tait assimil\u00e9 \u00e0 un \u00e9chec). Par ailleurs, il est ressorti d\u2019une analyse du m\u00eame type (remplacement = \u00e9chec) que la monoth\u00e9rapie avait fonctionn\u00e9 beaucoup moins bien chez les patients infect\u00e9s par le virus de l\u2019h\u00e9patite\u00a0C (HCV+<\/sup>) (43,5\u00a0% vs 73,3\u00a0%). M\u00eame si le DRV\/r utilis\u00e9 en monoth\u00e9rapie ne s\u2019est pas montr\u00e9 d\u2019une efficacit\u00e9 non inf\u00e9rieure au terme de l\u2019analyse principale (selon l\u2019intention de traiter o\u00f9 le remplacement = \u00e9chec), les auteurs de cette \u00e9tude, dirig\u00e9e par le Dr<\/sup>\u00a0Jos\u00e9\u00a0R.\u00a0Arribas, de l\u2019Hospital la Paz, \u00e0 Madrid, en Espagne, ont indiqu\u00e9 qu\u2019un IP potentialis\u00e9 utilis\u00e9 en monoth\u00e9rapie pourrait \u00eatre une option \u00e0 envisager chez les patients dont l\u2019\u00e9tat est bien ma\u00eetris\u00e9 et chez lesquels il serait nettement pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019\u00e9viter d\u2019avoir recours \u00e0 un INTI. Une utilisation s\u00e9lective pourrait aussi convenir.<\/p>\n
La pr\u00e9sence d\u2019une infection par le VHC ne s\u2019est pas traduite par une hausse significative du taux d\u2019\u00e9chec th\u00e9rapeutique chez les patients trait\u00e9s par le LPV\/r que la r\u00e9partition al\u00e9atoire avait conduits \u00e0 interrompre la prise de leur INTI comparativement aux patients qui ont poursuivi leur trith\u00e9rapie.<\/p><\/blockquote>\n
Lors d\u2019un essai ayant port\u00e9 sur l\u2019emploi de LPV\/r en monoth\u00e9rapie, un des IP le plus souvent utilis\u00e9s dans les traitements ax\u00e9s sur l\u2019\u00e9pargne des INTI, la s\u00e9ropositivit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VHC ne s\u2019est pas traduite par une hausse significative du taux d\u2019\u00e9chec th\u00e9rapeutique. Au cours de cet essai intitul\u00e9 OK04, les patients recevant du LPV\/r alli\u00e9 \u00e0 deux INTI ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard de mani\u00e8re \u00e0 poursuivre ce traitement ou \u00e0 laisser tomber les INTI et donc, \u00e0 continuer de prendre leur LPV\/r, mais en monoth\u00e9rapie. Bien que les proportions de patients dont le taux d\u2019ARN du VIH \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 50\u00a0copies\/mL aient \u00e9t\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9es parmi les sujets recevant la trith\u00e9rapie, qu\u2019ils soient s\u00e9ropositifs ou s\u00e9ron\u00e9gatifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VHC (94\u00a0% et 95,8\u00a0%, respectivement), l\u2019analyse selon l\u2019intention de traiter a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que la diff\u00e9rence observ\u00e9e \u00e0 ce chapitre dans le groupe recevant la monoth\u00e9rapie par le LPV\/r n\u2019\u00e9tait pas statistiquement significative (90,9\u00a0% et 83,9\u00a0%, respectivement; p<\/em>\u00a0=\u00a00,38) (Tableau\u00a02)<\/a>. Les diff\u00e9rences not\u00e9es lors de l\u2019analyse r\u00e9alis\u00e9e conform\u00e9ment au protocole \u00e9taient encore plus minces. Les auteurs de cette \u00e9tude, dont l\u2019investigateur principal \u00e9tait le Dr<\/sup>\u00a0Federico\u00a0Pulido, de l\u2019Hospital 12 de Octubre, de Madrid, en Espagne, en sont venus \u00e0 la conclusion que m\u00eame si une tendance non significative vers une hausse du taux d\u2019\u00e9chec th\u00e9rapeutique dans la population de sujets s\u00e9ropositifs \u00e0 l\u2019\u00e9gard du VHC est ressortie de l\u2019analyse selon l\u2019intention de traiter, le LPV\/r en monoth\u00e9rapie pourrait \u00eatre une option chez certains de ces patients dans la mesure o\u00f9 il est bien tol\u00e9r\u00e9 et que les patients sont fid\u00e8les \u00e0 leur traitement.<\/p>\n
Une autre \u00e9tude intitul\u00e9e RADAR et portant sur l\u2019\u00e9pargne des INTI a servi \u00e0 comparer une association form\u00e9e de DRV\/r et de ralt\u00e9gravir (RAL), un inhibiteur de l\u2019int\u00e9grase, \u00e0 une autre compos\u00e9e de DRV\/r et de TDF\/FTC. Sous la direction du Dr<\/sup>\u00a0Roger Bedimo, du Syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 pour v\u00e9t\u00e9rans du Nord du Texas, \u00e0 Dallas, au Texas, l\u2019\u00e9quipe de chercheurs a r\u00e9parti au hasard 79\u00a0patients de fa\u00e7on qu\u2019ils re\u00e7oivent l\u2019un de ces deux traitements. Dans l\u2019ensemble, la r\u00e9duction de la charge virale s\u2019est produite beaucoup plus rapidement chez les patients ne prenant pas d\u2019INTI, 65,7\u00a0% d\u2019entre eux (contre 5,9\u00a0%) ayant atteint la cible fix\u00e9e pour l\u2019\u00e9limination du VIH (taux inf\u00e9rieur \u00e0 50\u00a0copies de l\u2019ARN du VIH par mL) \u00e0 la 8e<\/sup>\u00a0semaine. Cela dit, la proportion de patients ayant atteint cette cible \u00e9tait pratiquement la m\u00eame \u00e0 la 24e<\/sup>\u00a0semaine, soit 86,2\u00a0% et 87,9\u00a0% (Fig. 4)<\/a>. La diff\u00e9rence enregistr\u00e9e entre les deux groupes pour ce qui est des abandons du traitement, y compris ceux motiv\u00e9s par des effets ind\u00e9sirables graves, n\u2019a franchi le seuil de la signification statistique \u00e0 aucun moment pendant les 24\u00a0semaines. En outre, l\u2019efficacit\u00e9 des traitements s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e similaire apr\u00e8s stratification des patients selon que leur charge virale \u00e9tait sup\u00e9rieure ou inf\u00e9rieure \u00e0 100\u00a0000\u00a0copies\/mL. Ces donn\u00e9es sont rassurantes, car les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude ACTG\u00a05262, une \u00e9tude portant sur un seul groupe de sujets, pr\u00e9sent\u00e9s lors de la Conf\u00e9rence de 2011 sur les r\u00e9trovirus et les infections opportunistes faisaient \u00e9tat d\u2019une efficacit\u00e9 sous-optimale pour ce traitement dans les cas o\u00f9 la charge virale est \u00e9lev\u00e9e. Il faudra donc effectuer une \u00e9tude \u00e0 double insu et dot\u00e9e de la puissance n\u00e9cessaire pour confirmer ce traitement comme solution de rechange valable chez les patients jamais trait\u00e9s auparavant.<\/p>\n
Si pr\u00e8s de 20\u00a0% des sujets appartenant au groupe trait\u00e9 par le TDF\/FTC ont connu une baisse minimale de 5\u00a0% de leur DMO totale, cette proportion correspondait \u00e0 moins de 5\u00a0% dans le groupe de sujets recevant l\u2019association RAL\/LPV\/r.<\/p><\/blockquote>\n