Selon les lignes directrices de l\u2019EACS publi\u00e9es r\u00e9cemment, les maladies non infectieuses concomitantes, qui sont notamment de nature cardiovasculaire, r\u00e9nale, h\u00e9patique, m\u00e9tabolique, neurologique, canc\u00e9reuse et osseuse, prennent de plus en plus d\u2019importance dans la prise en charge de l\u2019infection par le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH), \u00ab\u00a0cons\u00e9quence du prolongement de l\u2019esp\u00e9rance de vie obtenu gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 des traitements antir\u00e9troviraux\u00a0\u00bb. Si ce sont les traitements antir\u00e9troviraux qui permettent aux porteurs du VIH de vivre jusqu\u2019\u00e0 un \u00e2ge o\u00f9 ils risquent beaucoup plus d\u2019\u00eatre atteints de ces maladies, ironiquement, ils pourraient \u00e9galement amplifier certains de ces risques, ou du moins ne pas parvenir \u00e0 les att\u00e9nuer. Ce constat a donn\u00e9 lieu \u00e0 un virage majeur dans le choix des inhibiteurs nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INTI) et des autres agents antir\u00e9troviraux.<\/p>\n
Les traitements de fond \u00e0 base d\u2019INTI ont chacun leurs forces et leurs faiblesses en ce qui concerne le risque de maladies concomitantes.<\/p><\/blockquote>\n
\u00ab\u00a0Nous pouvons affirmer avec assurance que les deux traitements de fond \u00e0 base d\u2019INTI sont efficaces. Par cons\u00e9quent, ce n\u2019est pas l\u2019efficacit\u00e9 qui est le probl\u00e8me, mais les maladies concomitantes avec lesquelles nous devons composer\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Paolo Maggi, Professeur d\u2019infectiologie \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Bari, en Italie et un des participants \u00e0 l\u2019un des trois d\u00e9bats sur le choix des INTI dans des cas particuliers. Les deux traitements de fond auxquels le Dr<\/sup>\u00a0Maggi faisait r\u00e9f\u00e9rence \u00e9taient l\u2019abacavir (ABC) alli\u00e9e \u00e0 la lamivudine (3TC) et le t\u00e9nofovir (TDF) associ\u00e9 \u00e0 l\u2019emtricitabine (FTC). Ces deux traitements de fond, qui sont de loin les plus utilis\u00e9s, ont chacun leurs forces et leurs faiblesses, particuli\u00e8rement en ce qui concerne le risque de maladies concomitantes.<\/p>\n
1re \u00e9tude de cas : le diab\u00e8te de type 2 et l\u2019hypertension art\u00e9rielle<\/h2>\n
Ce d\u00e9bat, celui auquel le Dr<\/sup>\u00a0Maggi a particip\u00e9, portait sur le cas d\u2019un patient atteint de diab\u00e8te de type\u00a02 et d\u2019hypertension art\u00e9rielle. Ces maladies concomitantes amplifient le risque de maladie cardiovasculaire, de m\u00eame que le risque d\u2019alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale. Son interlocuteur lors de ce d\u00e9bat \u00e9tait le Dr<\/sup>\u00a0Stefan Mauss, du Centre de traitement du VIH et d\u2019h\u00e9pato-gastro-ent\u00e9rologie de D\u00fcsseldorf, en Allemagne. Se faisant le d\u00e9fenseur de l\u2019association compos\u00e9e de TDF et de FTC au d\u00e9triment de celle form\u00e9e d\u2019ABC et de 3TC, le Dr<\/sup>\u00a0Mauss a cit\u00e9 des donn\u00e9es d\u00e9montrant que l\u2019ABC accro\u00eet le risque de maladie cardiovasculaire. De l\u2019avis du Dr<\/sup>\u00a0Mauss, le risque de maladie cardiovasculaire l\u2019emporte largement sur le risque de n\u00e9phrotoxicit\u00e9 chez les patients diab\u00e9tiques. Reconnaissant que l\u2019utilisation du TDF s\u2019accompagne d\u2019une hausse du risque de n\u00e9phrotoxicit\u00e9, le Dr<\/sup>\u00a0Mauss a affirm\u00e9 \u00ab\u00a0qu\u2019elle est facile \u00e0 surveiller\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Ce sont les donn\u00e9es issues de la cohorte D:A:D (GROUPE CHARG\u00c9 DE L\u2019\u00c9TUDE D:A:D, Lancet<\/em>, vol.\u00a0371, 2008, p.\u00a01417-1426) qui les premi\u00e8res ont laiss\u00e9 soup\u00e7onn\u00e9 que l\u2019utilisation de l\u2019ABC pourrait accro\u00eetre le risque de maladie cardiovasculaire. Si plusieurs \u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es par la suite pour v\u00e9rifier ces soup\u00e7ons ont effectivement permis d\u2019\u00e9tablir un lien entre l\u2019ABC et une hausse du risque de maladie cardiovasculaire, de nombreuses autres \u00e9tudes n\u2019y sont pas parvenues. Or le Dr<\/sup>\u00a0Maggi, qui a pass\u00e9 en revue ces donn\u00e9es, consid\u00e8re que la toute derni\u00e8re analyse effectu\u00e9e par la Food and Drug Administration des \u00c9tats-Unis est peut-\u00eatre celle qui est la plus solide de toutes. Au terme de cette analyse approfondie des donn\u00e9es, qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e dans le cadre de la Conf\u00e9rence sur les r\u00e9trovirus et les infections opportunistes de 2011 (CROI) (DING, X., et al<\/em>., r\u00e9sum\u00e9 no<\/sup>\u00a0808), la FDA n\u2019a relev\u00e9 aucun lien de la sorte. Le Dr<\/sup>\u00a0Maggi a \u00e9galement soulign\u00e9 que jusqu\u2019\u00e0 maintenant, aucun m\u00e9canisme plausible ne vient expliquer un \u00e9ventuel lien entre l\u2019ABC et une hausse du risque de maladie cardiovasculaire.<\/p>\n
2e \u00e9tude de cas : une charge virale \u00e9lev\u00e9e et les options de traitement efficaces<\/h2>\n
Lors du d\u00e9bat ayant port\u00e9 sur la premi\u00e8re \u00e9tude de cas, les deux parties ont admis la proposition de d\u00e9part voulant que les deux traitements de fond \u00e0 base d\u2019INTI soient dot\u00e9s d\u2019une efficacit\u00e9 similaire. Cela dit, la deuxi\u00e8me \u00e9tude cas, qui portait sur un patient de race noire, jamais trait\u00e9 auparavant et ayant une charge virale sup\u00e9rieure \u00e0 150\u00a0000\u00a0copies de l\u2019ARN du VIH\/mL a donn\u00e9 le coup d\u2019envoi \u00e0 un d\u00e9bat sur une diff\u00e9rence d\u2019efficacit\u00e9 possible entre ces deux associations d\u2019INTI. En effet, selon le Dr<\/sup>\u00a0Daniel Podzamczer, Coordonnateur de l\u2019Unit\u00e9 du SIDA de l\u2019H\u00f4pital universitaire de Bellvitge, \u00e0 Barcelone, en Espagne, les charges virales \u00e9lev\u00e9es font pencher la balance en faveur de l\u2019association form\u00e9e de TDF et de FTC. Il a cit\u00e9 \u00e0 l\u2019appui l\u2019\u00e9tude ACTG\u00a05202 (SAX, P. E., et al<\/em>. N Engl J Med<\/em>, vol.\u00a0361, 2009, p.\u00a02230-2240) qui a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l\u2019association form\u00e9e d\u2019ABC et de FTC \u00e9tait moins efficace chez les patients dont la charge virale \u00e9tait \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n
Son interlocuteur, le Dr<\/sup>\u00a0Alain Lafeuillade, Chef du D\u00e9partement des maladies infectieuses de l\u2019H\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral deToulon, en France, a soulign\u00e9 que l\u2019inf\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019association ABC\/3TC mise au jour durant l\u2019\u00e9tude ACTG\u00a05202 reposait sur des param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation tout \u00e0 fait inhabituels. Par exemple, il suffisait que l\u2019on obtienne une vir\u00e9mie \u00e9gale ou sup\u00e9rieure \u00e0 1000\u00a0copies de l\u2019ARN du VIH\/mL \u00e0 une seule occasion pendant les 16 \u00e0 24\u00a0premi\u00e8res semaines de l\u2019\u00e9tude pour que le traitement soit consid\u00e9r\u00e9 comme un \u00e9chec.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Normalement, le param\u00e8tre utilis\u00e9 est la proportion de patients dont la vir\u00e9mie est inf\u00e9rieure \u00e0 50\u00a0copies de l\u2019ARN du VIH\/mL. Si l\u2019on applique ce param\u00e8tre aux donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude ACTG\u00a05202, il n\u2019y avait aucune diff\u00e9rence entre les deux associations d\u2019INTI\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 le Dr\u00a0<\/sup>Lafeuillade. Il a ajout\u00e9 que cette \u00e9tude ne devrait pas \u00eatre cit\u00e9e hors de son contexte, sur le m\u00eame pied que le reste des donn\u00e9es probantes, comme celles tir\u00e9es de l\u2019\u00e9tude multicentrique HEAT (SMITH, K. Y., et al.<\/em> AIDS<\/em>, vol.\u00a023, 2009, p.\u00a01547-1556) (Fig. 1)<\/a> et de l\u2019\u00e9tude canadienne CANOC (TAN, H. S., et al.<\/em> J Acquir Immune Defic Syndr<\/em>, vol.\u00a058, 2011, p.\u00a038-46) (Fig. 2)<\/a> qui ont d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019association ABC\/3TC \u00e9tait tout aussi efficace chez les patients dont la charge virale \u00e9tait \u00e9lev\u00e9e. Le Dr\u00a0<\/sup>Lafeuillade a toutefois appuy\u00e9 l\u2019utilisation de l\u2019association ABC\/3TC comme traitement de premi\u00e8re intention logique dans le cas du patient \u00e9tudi\u00e9 compte tenu du risque plus \u00e9lev\u00e9 de n\u00e9phrotoxicit\u00e9 auquel sont expos\u00e9s les patients de race noire.<\/p>\n
3e \u00e9tude de cas : l\u2019effet exerc\u00e9 chez les patients atteints d\u2019ost\u00e9oporose<\/h2>\n
Comparant les m\u00e9rites respectifs de l\u2019association ABC\/3TC et de l\u2019association TDF\/FTC pour le troisi\u00e8me cas d\u00e9battu, une femme m\u00e9nopaus\u00e9e, \u00e2g\u00e9e de 50\u00a0ans et pr\u00e9sentant plusieurs facteurs de risque d\u2019ost\u00e9oporose dont un faible poids corporel, le Dr<\/sup>\u00a0Pablo Tebas, Directeur de l\u2019Unit\u00e9 des essais cliniques r\u00e9alis\u00e9s chez des sid\u00e9ens, de l\u2019Universit\u00e9 de Pennsylvanie, \u00e0 Philadelphie, a soulign\u00e9 que la d\u00e9min\u00e9ralisation osseuse est en voie de devenir un probl\u00e8me majeur, le VIH \u00e9tant en lui-m\u00eame un facteur de risque d\u2019ost\u00e9oporose. Dans le cas qui nous occupe, le Dr<\/sup>\u00a0Tebas privil\u00e9gie l\u2019utilisation de l\u2019association ABC\/3TC plut\u00f4t que celle de l\u2019association TDF\/FTC en s\u2019appuyant sur les donn\u00e9es probantes d\u00e9montrant que le TDF acc\u00e9l\u00e8re la d\u00e9perdition osseuse.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Nous disposons de deux associations d\u2019INTI utilisables dans de multiples circonstances et, \u00e0 vrai dire, nous pouvons opter pour l\u2019une ou l\u2019autre chez la grande majorit\u00e9 despatients.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
\u00c0 ce chapitre, le Dr<\/sup>\u00a0Manuel Battegay, Chef de la Division des maladies infectieuses de l\u2019H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, en Suisse, ne s\u2019est pas dit convaincu que le TDF accro\u00eet le risque d\u2019ost\u00e9oporose de fa\u00e7on marqu\u00e9e sur le plan clinique. Il a notamment soulign\u00e9 qu\u2019aucune \u00e9tude comparative n\u2019a permis de faire le rapprochement entre le TDF et une augmentation du risque de fracture. Bien que le TDF n\u2019offre normalement pas le moindre avantage par rapport \u00e0 l\u2019ABC pour att\u00e9nuer le risque d\u2019ost\u00e9oporose, le Dr<\/sup>\u00a0Battegay pr\u00e9f\u00e8re quand m\u00eame y avoir recours pour d\u2019autres raisons, telles que son efficacit\u00e9 lorsqu\u2019il est alli\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9favirenz (EFV) dans le cadre de traitements uniquotidiens.<\/p>\n
L\u2019animateur de la s\u00e9ance, le Dr<\/sup>\u00a0Santiago Moreno, Professeur d\u2019infectiologie, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Ramon y Cajal, de Madrid, en Espagne, a d\u00e9clar\u00e9 qu\u2019aucun gagnant n\u2019\u00e9tait ressorti de ces d\u00e9bats. Il a plut\u00f4t affirm\u00e9\u00a0: \u00ab\u00a0Nous disposons de deux associations d\u2019INTI utilisables dans de multiples circonstances et, \u00e0 vrai dire, nous pouvons opter pour l\u2019une ou l\u2019autre chez la grande majorit\u00e9 des patients\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Conclusion<\/h2>\n
L\u2019attention redoubl\u00e9e accord\u00e9e aux complications non infectieuses du VIH dans les nouvelles lignes directrices de l\u2019EACS illustre bien l\u2019importance grandissante qu\u2019elles prennent dans la prise en charge du VIH. Dans de plus en plus de centres, ce qui est vrai aussi au Canada, les cliniciens voient l\u2019\u00e2ge moyen des porteurs du VIH franchir le seuil de la cinquantaine. Dans ses nouvelles lignes directrices, l\u2019EACS pr\u00e9cise qu\u2019il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne en pleine \u00e9volution et que les recommandations formul\u00e9es quant \u00e0 l\u2019emploi des agents antir\u00e9troviraux sont appel\u00e9es \u00e0 changer au fur et \u00e0 mesure que les r\u00e9sultats de nouvelles \u00e9tudes seront connus.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Belgrade <\/b> \u2013 Tout comme ce fut le cas lors des r\u00e9centes conf\u00e9rences scientifiques sur le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH), les maladies non infectieuses, notamment les processus li\u00e9s au vieillissement, ont tenu le haut du pav\u00e9 lors de la conf\u00e9rence de l\u2019EACS de cette ann\u00e9e. D\u2019ailleurs, les nouvelles lignes directrices de l\u2019EACS, qui ont \u00e9t\u00e9 distribu\u00e9es au cours de la conf\u00e9rence (et que l\u2019on peut consulter \u00e0 l\u2019adresse suivante : www.europeanaidsclinicalsociety.org), leur font une large place en abordant, entre autres, la d\u00e9min\u00e9ralisation osseuse, les n\u00e9phropathies et le risque de maladie cardiovasculaire. Aujourd\u2019hui, le choix d\u2019un traitement de fond \u00e0 base d\u2019inhibiteurs nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INTI), tout comme celui des m\u00e9dicaments appartenant aux autres classes th\u00e9rapeutiques utilis\u00e9es dans la lutte contre le VIH, d\u00e9pend de plus en plus du risque de complications non infectieuses qu\u2019il comporte en regard du profil de risque personnel du patient. Cette pr\u00e9occupation est ressortie tout au long de la conf\u00e9rence de l\u2019EACS, mais jamais de fa\u00e7on aussi saisissante qu\u2019au cours d\u2019un d\u00e9bat portant sur trois \u00e9tudes de cas. Ces derni\u00e8res, qui illustraient diff\u00e9rentes combinaisons de risques de maladies non infectieuses concomitantes, ont servi de point de d\u00e9part aux discussions visant \u00e0 r\u00e9pertorier les consid\u00e9rations les plus importantes entourant le choix des m\u00e9dicaments.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":4278,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[293,444,317,300,299],"class_list":["post-4277","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-293","tag-eacs-fr","tag-maladies-infectieuses","tag-sida","tag-vih","area_tag-maladies-infectieuses"],"acf":[],"yoast_head":"\n
Le choix d\u2019un INTI pour \u00e9viter les maladies non infectieuses concomitantes chez les porteurs du VIH - The Medical Xchange<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/en\/2011\/10\/12\/13th-european-aids-clinical-society-eacs-confere-2\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Le choix d\u2019un INTI pour \u00e9viter les maladies non infectieuses concomitantes chez les porteurs du VIH - The Medical Xchange\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Belgrade \u2013 Tout comme ce fut le cas lors des r\u00e9centes conf\u00e9rences scientifiques sur le virus de l\u2019immunod\u00e9ficience humaine (VIH), les maladies non infectieuses, notamment les processus li\u00e9s au vieillissement, ont tenu le haut du pav\u00e9 lors de la conf\u00e9rence de l\u2019EACS de cette ann\u00e9e. D\u2019ailleurs, les nouvelles lignes directrices de l\u2019EACS, qui ont \u00e9t\u00e9 distribu\u00e9es au cours de la conf\u00e9rence (et que l\u2019on peut consulter \u00e0 l\u2019adresse suivante : www.europeanaidsclinicalsociety.org), leur font une large place en abordant, entre autres, la d\u00e9min\u00e9ralisation osseuse, les n\u00e9phropathies et le risque de maladie cardiovasculaire. Aujourd\u2019hui, le choix d\u2019un traitement de fond \u00e0 base d\u2019inhibiteurs nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INTI), tout comme celui des m\u00e9dicaments appartenant aux autres classes th\u00e9rapeutiques utilis\u00e9es dans la lutte contre le VIH, d\u00e9pend de plus en plus du risque de complications non infectieuses qu\u2019il comporte en regard du profil de risque personnel du patient. 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D\u2019ailleurs, les nouvelles lignes directrices de l\u2019EACS, qui ont \u00e9t\u00e9 distribu\u00e9es au cours de la conf\u00e9rence (et que l\u2019on peut consulter \u00e0 l\u2019adresse suivante : www.europeanaidsclinicalsociety.org), leur font une large place en abordant, entre autres, la d\u00e9min\u00e9ralisation osseuse, les n\u00e9phropathies et le risque de maladie cardiovasculaire. Aujourd\u2019hui, le choix d\u2019un traitement de fond \u00e0 base d\u2019inhibiteurs nucl\u00e9osidiques de la transcriptase inverse (INTI), tout comme celui des m\u00e9dicaments appartenant aux autres classes th\u00e9rapeutiques utilis\u00e9es dans la lutte contre le VIH, d\u00e9pend de plus en plus du risque de complications non infectieuses qu\u2019il comporte en regard du profil de risque personnel du patient. 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