{"id":5138,"date":"2014-05-16T14:18:20","date_gmt":"2014-05-16T18:18:20","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/2014\/05\/16\/semaine-des-maladies-digestives-de-2014-digestive\/"},"modified":"2021-09-13T17:38:48","modified_gmt":"2021-09-13T21:38:48","slug":"semaine-des-maladies-digestives-de-2014-digestive","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2014\/05\/16\/semaine-des-maladies-digestives-de-2014-digestive\/","title":{"rendered":"\u00c9tonnamment, la malabsorption des acides biliaires serait souvent responsable de diarrh\u00e9e chronique ais\u00e9ment r\u00e9solutive"},"content":{"rendered":"

Bien souvent, la possibilit\u00e9 d\u2019une malabsorption des acides biliaires n\u2019est m\u00eame pas envisag\u00e9e<\/h2>\n

La diarrh\u00e9e caus\u00e9e par les acides biliaires est un probl\u00e8me courant. Plusieurs maladies digestives, agents pharmacologiques ou interventions chirurgicales (p. ex., la chol\u00e9cystectomie) qui entra\u00eenent l\u2019accumulation excessive d\u2019acides biliaires dans le c\u00f4lon peuvent en \u00eatre responsables. La principale cons\u00e9quence d\u2019une telle accumulation dans le bas appareil digestif est une action pros\u00e9cr\u00e9toire, mais d\u2019autres effets peuvent aussi entrer en jeu, dont une acc\u00e9l\u00e9ration de la motilit\u00e9 intestinale et des l\u00e9sions aux muqueuses. L\u2019important pour les cliniciens, c\u2019est de ne pas oublier que la diarrh\u00e9e des patients qui les consultent pour ce genre de probl\u00e8me pourrait tr\u00e8s bien \u00eatre caus\u00e9e par une malabsorption des acides biliaires.<\/p>\n

\u00ab\u00a0La malabsorption des acides biliaires est relativement r\u00e9pandue. Selon les estimations, sa pr\u00e9valence se situe autour de 1\u00a0% chez les adultes.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n

\u00ab\u00a0La malabsorption des acides biliaires est relativement r\u00e9pandue. Selon les estimations, sa pr\u00e9valence tournerait autour de 1\u00a0% chez les adultes\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Julian R. F. Walters, Professeur de gastroent\u00e9rologie, \u00e0 l\u2019Imperial College, de Londres, au Royaume-Uni. Citant des donn\u00e9es sur le fardeau de la maladie dans son pays au cours de la pr\u00e9sentation qu\u2019il a donn\u00e9e lors de la Semaine des maladies digestives de cette ann\u00e9e et dont le th\u00e8me \u00e9tait la diff\u00e9rence entre la malabsorption des acides\u00a0biliaires et la diarrh\u00e9e provoqu\u00e9e par le SCI, le Dr\u00a0<\/sup>Walters a insist\u00e9 sur le fait que \u00ab\u00a0la pr\u00e9valence de la malabsorption des acides biliaires est sensiblement sup\u00e9rieure \u00e0 celle de la maladie c\u0153liaque et de la maladie de Crohn, et pourtant, on y accorde beaucoup moins d\u2019attention\u00a0\u00bb. Si les projecteurs sont \u00e0 nouveau tourn\u00e9s vers la diarrh\u00e9e caus\u00e9e par les acides biliaires, c\u2019est qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un probl\u00e8me souvent n\u00e9glig\u00e9 et pourtant relativement facile \u00e0 r\u00e9gler. D\u2019apr\u00e8s le Dr<\/sup>\u00a0Walters, les ch\u00e9lateurs des acides biliaires constituent la pierre angulaire du traitement. Leur mode d\u2019action est simple\u00a0: en se fixant aux acides biliaires, ces agents emp\u00eachent les acides biliaires circulants d\u2019atteindre le c\u00f4lon et d\u2019y exercer leurs effets pros\u00e9cr\u00e9toires. La cholestyramine, le colestipol et le col\u00e9s\u00e9v\u00e9lam sont les trois ch\u00e9lateurs des acides biliaires offerts sur le march\u00e9, mais ils ne sont pas forc\u00e9ment interchangeables. Beaucoup d\u2019essais cliniques ayant r\u00e9v\u00e9l\u00e9 les bienfaits de ces agents ont port\u00e9 sur la cholestyramine qui est le seul ch\u00e9lateur des acides biliaires qui soit indiqu\u00e9 dans de nombreux pays. Au Canada, la cholestyramine est indiqu\u00e9e pour le traitement symptomatique de la diarrh\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 un exc\u00e8s d’acides biliaires f\u00e9caux occasionn\u00e9 par le syndrome de l’intestin court.<\/p>\n

D\u00e9termination de la dose par empirisme ou par dosage de la SeHCAT?<\/h2>\n

\u00ab\u00a0Beaucoup a \u00e9t\u00e9 fait, notamment lors des nombreux essais sur des traitements empiriques, avec la cholestyramine\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Walters. Ces essais \u00e9taient g\u00e9n\u00e9ralement men\u00e9s aupr\u00e8s de patients atteints de malabsorption des acides biliaires diagnostiqu\u00e9e au moyen d\u2019un dosage de la SeHCAT, une \u00e9preuve dot\u00e9e d\u2019une bonne sensibilit\u00e9 pour confirmer ce trouble. Elle repose sur l\u2019utilisation de SeHCAT, un analogue de l\u2019acide biliaire (acide taurohomocholique radiomarqu\u00e9 au s\u00e9l\u00e9nium), pour objectiver une alt\u00e9ration de la r\u00e9tention des acides biliaires. L\u2019inconv\u00e9nient de cette technique, qui requiert l\u2019utilisation d\u2019une cam\u00e9ra gamma, c\u2019est qu\u2019elle n\u2019est pas offerte partout.Il est aussi possible de proc\u00e9der par dosage de la C4 s\u00e9rique par chromatographie en phase liquide haute performance, une m\u00e9thode moins sensible, mais comme le dosage de la SeHCAT, il peut aussi \u00eatre difficile d\u2019y avoir acc\u00e8s. Le dosage des acides biliaires f\u00e9caux, l\u2019analyse de r\u00e9f\u00e9rence pour d\u00e9celer une malabsorption des acides biliaires, est moins co\u00fbteux, mais d\u00e9pla\u00eet aux patients qui doivent recueillir les \u00e9chantillons f\u00e9caux. \u00c0 toutes fins utiles, beaucoup d\u2019experts, dont le Dr<\/sup>\u00a0Walters, avancent l\u2019id\u00e9e que le recours \u00e0 un traitement empirique au moyen d\u2019un ch\u00e9lateur des acides biliaires, qui permet de renverser le m\u00e9canisme \u00e0 l\u2019origine de la diarrh\u00e9e imputable \u00e0 ces acides, est une m\u00e9thode diagnostique valable, surtout lorsque les soup\u00e7ons p\u00e8sent lourdement sur une malabsorption des acides biliaires. Le Dr<\/sup>\u00a0Walters a \u00e9galement cit\u00e9 une analyse ayant port\u00e9 sur 15\u00a0essais publi\u00e9s (WEDLAKE, L. et al<\/em>. Aliment Pharmacol Ther<\/em>, vol.\u00a030, 2009, p.\u00a0707-717) qui a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que la r\u00e9ponse \u00e0 la cholestyramine se chiffrait \u00e0 70%, \u00e0 80\u00a0% et \u00e0 96\u00a0% pour des seuils de r\u00e9tention de la SeHCAT inf\u00e9rieurs \u00e0 15\u00a0%, \u00e0 10\u00a0% et \u00e0 5\u00a0%, respectivement (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n

\u00a0<\/div>\n

La relation dose\/r\u00e9action entre la gravit\u00e9 de la diarrh\u00e9e caus\u00e9e par les acides biliaires et la r\u00e9action \u00e0 la cholestyramine plaide en faveur de l\u2019efficacit\u00e9 de la ch\u00e9lation des acides biliaires. Cela dit, le Dr<\/sup>\u00a0Walters a tenu \u00e0 pr\u00e9ciser qu\u2019il existe une grande variabilit\u00e9 interpersonnelle au chapitre de la r\u00e9action en fonction du temps et de la dose. En effet, certains patients qui commencent \u00e0 prendre 4\u00a0g de cholestyramine deux fois par jour, soit la dose g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9e comme normale, y r\u00e9agissent relativement rapidement, leurs sympt\u00f4mes \u00e9tant bien ma\u00eetris\u00e9s au bout de un jour ou deux, alors que chez d\u2019autres, les sympt\u00f4mes s\u2019att\u00e9nuent plus lentement, d\u2019o\u00f9 l\u2019emploi de doses plus \u00e9lev\u00e9es pour obtenir des r\u00e9sultats satisfaisants. Dans les cas difficiles, il est possible de lever l\u2019incertitude en faisant appel aux m\u00e9thodes objectives \u00e0 vis\u00e9e diagnostique mentionn\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment, mais le Dr<\/sup>\u00a0Walters pr\u00e9conise une d\u00e9termination posologique empirique, que les ch\u00e9lateurs des acides biliaires soient utilis\u00e9s \u00e0 des fins diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques, pour obtenir une r\u00e9action optimale. Comparativement aux autres ch\u00e9lateurs des acides biliaires pr\u00e9sent\u00e9s sous forme de comprim\u00e9s ou de capsules \u00e0 doses fixes, la cholestyramine en poudre se pr\u00eate particuli\u00e8rement bien aux ajustements posologiques destin\u00e9s \u00e0 confirmer le diagnostic ou \u00e0 obtenir un meilleur effet th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

La malabsorption des acides biliaires et les diverses causes de diarrh\u00e9e chronique<\/h2>\n

On ne compte plus les donn\u00e9es confirmant que la malabsorption des acides biliaires est bel et bien l\u2019une des grandes causes sous-jacentes de la diarrh\u00e9e chronique. Or dans bien des cas, il est impossible d\u2019en d\u00e9terminer l\u2019origine. Cette forme idiopathique, dite de type\u00a02, se distingue du type\u00a01 qui se produit sur fond de r\u00e9section ou de maladie il\u00e9ale comme la maladie de Crohn, et du type\u00a03 qui regroupe une longue liste d\u2019autres causes notoires de l\u2019accumulation excessive d\u2019acides biliaires dans le c\u00f4lon (Tableau\u00a01)<\/a>. Les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es dans le cadre de la Semaine des maladies digestives de 2014 mettent en lumi\u00e8re la grande diversit\u00e9 des causes sous-jacentes de la diarrh\u00e9e provoqu\u00e9e par une malabsorption des acides biliaires. \u00c0 preuve, sur les 613\u00a0patients adress\u00e9s cons\u00e9cutivement \u00e0 une clinique de gastroent\u00e9rologie, 151 \u00e9taient aux prises avec une diarrh\u00e9e chronique. Or la malabsorption des acides biliaires, confirm\u00e9e \u00e0 l\u2019aide du dosage de la SeHCAT, a \u00e9t\u00e9 incrimin\u00e9e dans 13,2\u00a0% des cas, ce qui la hissait au deuxi\u00e8me rang des causes les plus courantes de diarrh\u00e9e chronique, tout de suite apr\u00e8s la diarrh\u00e9e provoqu\u00e9e par le SCI, qui \u00e9tait responsable de 21,2\u00a0% des cas (Fig. 2)<\/a>. \u00ab\u00a0Nous avons constat\u00e9 que la malabsorption des acides biliaires \u00e9tait une cause de diarrh\u00e9e chronique sensiblement plus r\u00e9pandue que les maladies inflammatoires de l\u2019intestin et environ trois fois plus fr\u00e9quente que la diarrh\u00e9e fonctionnelle, la maladie c\u0153liaque ou la colite\u00a0\u00bb, a pr\u00e9cis\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Uday N. Shivaji, qui a pilot\u00e9 l\u2019\u00e9tude \u00e0 l\u2019Institut de gastroent\u00e9rologie de Leeds, \u00e0 Leeds, au Royaume-Uni. Dans une perspective clinique, il convient de noter que dans 65\u00a0% des cas, il a \u00e9t\u00e9 impossible d\u2019expliquer la diarrh\u00e9e caus\u00e9e par les acides biliaires. Ces donn\u00e9es font partie de celles qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es lors de la Semaine des maladies digestives pour inciter les cliniciens \u00e0 tenir compte de la malabsorption des acides biliaires comme cause majeure de diarrh\u00e9e, m\u00eame dans les cas o\u00f9 cette perturbation est inexplicable. Une conclusion similaire a \u00e9t\u00e9 tir\u00e9e d\u2019une deuxi\u00e8me \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e chez 118\u00a0patients atteints de diarrh\u00e9e chronique qui se sont pr\u00eat\u00e9s \u00e0 un dosage de la SeHCAT. R\u00e9sultat\u00a0: 43\u00a0% de ces patients pr\u00e9sentaient une malabsorption des acides biliaires. Tous ces patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s au moyen de ch\u00e9lateurs des acides biliaires et la majorit\u00e9 d\u2019entre eux y ont r\u00e9agi favorablement. La diarrh\u00e9e provoqu\u00e9e par le SCI \u00e9tait plus r\u00e9pandue au sein\u00a0de cet effectif \u00e9galement, mais l\u2019incidence \u00e9lev\u00e9e de malabsorption des acides biliaires qui y a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e montre bien toute l\u2019importance qu\u2019il faut accorder \u00e0 ce trouble au moment de proc\u00e9der \u00e0 un diagnostic diff\u00e9rentiel. Au cours de cette \u00e9tude, il a \u00e9t\u00e9 impossible de trouver la cause de la malabsorption des acides biliaires chez 55\u00a0% des patients, ce qui a amen\u00e9 les chercheurs \u00e0 conclure qu\u2019ils pr\u00e9sentaient la forme de type\u00a02 de ce trouble. Parall\u00e8lement, ils ont jug\u00e9 que 23\u00a0% des patients \u00e9taient atteints de la forme de type\u00a01, puisqu\u2019ils avaient d\u00e9j\u00e0 subi une r\u00e9section de l\u2019il\u00e9on terminal ou \u00e9taient aux prises avec la maladie de Crohn, et que 22\u00a0% des patients \u00e9taient aux prises avec la forme de type\u00a03, celui-ci se d\u00e9finissant par des ant\u00e9c\u00e9dents de chol\u00e9cystectomie ou par la pr\u00e9sence de la maladie c\u0153liaque ou du diab\u00e8te (Fig. 3)<\/a>. \u00ab\u00a0Nos donn\u00e9es nous portent \u00e0 croire que l\u2019\u00e9tiquette de diarrh\u00e9e provoqu\u00e9e par le SCI est accol\u00e9e un peu trop rapidement\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Usman I. Aujla, auteur principal de cette \u00e9tude qui a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e aux h\u00f4pitaux universitaires Epsom et St\u2011Helier, tous deux situ\u00e9s \u00e0 Londres, au Royaume-Uni. \u00ab\u00a0Nos donn\u00e9es vont dans le m\u00eame sens que le faisceau important de preuves selon lesquelles la malabsorption des acides biliaires n\u2019est pas rare au sein d\u2019une population form\u00e9e au tout-venant de patients atteints de diarrh\u00e9e chronique.\u00a0\u00bb Ce qui ressort d\u2019une bonne partie des donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es sur la diarrh\u00e9e chronique imputable \u00e0 une malabsorption des acides biliaires, c\u2019est que les cliniciens devraient soup\u00e7onner ce trouble, m\u00eame si les ant\u00e9c\u00e9dents du patient ne montrent aucun m\u00e9canisme susceptible de provoquer une excr\u00e9tion excessive d\u2019acides biliaires dans le c\u00f4lon. Cela dit, il se pourrait que m\u00eame les patients aux prises avec une diarrh\u00e9e chronique caus\u00e9e par une malabsorption des acides biliaires de type\u00a01 ou de type\u00a03 soient nombreux \u00e0 passer sous le radar. Les causes de ce type de diarrh\u00e9e \u00e9tant multiples, beaucoup d\u2019entre elles peuvent \u00eatre n\u00e9glig\u00e9es. Les nouvelles donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es dans le cadre de la Semaine des maladies digestives de 2014 ont en outre attir\u00e9 l\u2019attention des participants sur le risque de diarrh\u00e9e caus\u00e9e par une malabsorption des acides biliaires que comporte le traitement du cancer.<\/p>\n

Les implications du cancer<\/h2>\n

\u00ab\u00a0Plusieurs rapports ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s sur la diarrh\u00e9e caus\u00e9e par des acides biliaires sur fond de radioth\u00e9rapie, mais les donn\u00e9es que nous avons collig\u00e9es laissent supposer que la malabsorption des acides biliaires est encore plus r\u00e9pandue chez les patients atteints de cancer que nous l\u2019avions d\u2019abord cru et qu\u2019elle pourrait avoir plusieurs origines\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Frank Phillips, de l\u2019H\u00f4pital Royal Marsden, de Londres, au Royaume-Uni. Une analyse r\u00e9trospective des dossiers de 506\u00a0patients canc\u00e9reux cons\u00e9cutifs atteints de diarrh\u00e9e chronique devant subir un dosage de la SeHCAT a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que le pourcentage de ceux qui pr\u00e9sentaient une malabsorption des acides biliaires allait de 22\u00a0% dans le cas de cancer de la prostate \u00e0 70\u00a0% dans les cas de my\u00e9lome, de cancer du col de l\u2019ut\u00e9rus, de cancer du c\u00f4lon ou de cancer du pancr\u00e9as (Fig. 4)<\/a>. Ces \u00e9carts ont \u00e9t\u00e9 imput\u00e9s aux divers traitements utilis\u00e9s et au risque qu\u2019ils comportement de perturber la biotransformation des acides biliaires. Par exemple, si l\u2019incidence observ\u00e9e dans les cas de my\u00e9lome \u00e9tait \u00e9lev\u00e9e, c\u2019est essentiellement parce que l\u2019un des agents les plus souvent employ\u00e9s contre ce type de cancer, le l\u00e9nalidomide, nuit \u00e0 la r\u00e9tention des acides biliaires. Le Dr<\/sup>\u00a0Phillips a ajout\u00e9\u00a0: \u00ab\u00a0Nous estimons que cette \u00e9tude fera date parce qu\u2019elle confirme que la malabsorption des acides biliaires est souvent responsable de la diarrh\u00e9e secondaire aux traitements anticanc\u00e9reux\u00a0\u00bb. Au cours de cette \u00e9tude, les chercheurs ont stratifi\u00e9 les r\u00e9sultats du dosage de la SeHCAT en fonction de leur gravit\u00e9. Or ils ont constat\u00e9 que les cas les plus graves de malabsorption des acides biliaires touchaient la grande majorit\u00e9 des patients atteints de certains types de cancer, tels que le cancer du c\u00f4lon ou du pancr\u00e9as, contrairement \u00e0 d\u2019autres, tels que le cancer du sein, o\u00f9 les cas r\u00e9pertori\u00e9s \u00e9taient moins graves. Selon le Dr<\/sup>\u00a0Phillips, ces donn\u00e9es montrent qu\u2019il faut absolument tenir compte de la malabsorption des acides biliaires comme cause possible de diarrh\u00e9e chronique chez les patients afflig\u00e9s d\u2019un cancer. Pour beaucoup de ces patients, l\u2019essai d\u2019un ch\u00e9lateur des acides biliaires pourrait bien \u00eatre le moyen le moins co\u00fbteux et la strat\u00e9gie la plus simple pour poser un diagnostic, m\u00eame s\u2019il faudra peut-\u00eatre envisager d\u2019avoir recours aux \u00e9preuves objectives dans les cas o\u00f9 la r\u00e9action du patient se r\u00e9v\u00e9lerait insatisfaisante apr\u00e8s r\u00e9glage de la dose.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

La malabsorption des acides biliaires est une cause importante, quoique m\u00e9connue, de diarrh\u00e9e chronique. M\u00eame si elle peut avoir de nombreuses causes, les \u00e9tudes nous ont appris qu\u2019elle est le plus souvent de nature idiopathique, ce qui pourrait expliquer les assertions de certains experts selon lesquelles beaucoup de patients aux prises avec ce type de diarrh\u00e9e chronique se font dire, \u00e0 tort, que leur probl\u00e8me vient de la diarrh\u00e9e provoqu\u00e9e par le SCI. Contrairement \u00e0 cette derni\u00e8re contre laquelle il existe peu d\u2019options th\u00e9rapeutiques, celle qui est provoqu\u00e9e par une malabsorption des acides biliaires peut \u00eatre ma\u00eetris\u00e9e au moyen de ch\u00e9lateurs des acides biliaires, le traitement de premi\u00e8re intention. Si la malabsorption des acides biliaires faisait d\u2019embl\u00e9e partie des suspects possibles dans les cas de diarrh\u00e9e chronique, cela pourrait am\u00e9liorer grandement l\u2019issue du traitement.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Chicago <\/b> \u2013 La diarrh\u00e9e caus\u00e9e par les acides biliaires fait souvent l\u2019objet d\u2019un faux diagnostic. Selon des donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es dans le cadre de la Semaine des maladies digestives de 2014, une proportion appr\u00e9ciable de patients atteints de cette forme de diarrh\u00e9e re\u00e7oit \u2013 \u00e0 tort \u2013 une s\u00e9rie de traitements dirig\u00e9s contre d\u2019autres affections, telles que le syndrome du c\u00f4lon irritable (SCI). Ce type de diarrh\u00e9e est imputable \u00e0 une malabsorption des acides biliaires, un trouble aux causes plurielles, qui perturbe le transport de l\u2019eau et du sodium dans le tube digestif. S\u2019il n\u2019est pas toujours facile d\u2019\u00e9liminer les causes sous-jacentes de ce probl\u00e8me, il faut savoir que les ch\u00e9lateurs des acides biliaires sont efficaces pour ma\u00eetriser la diarrh\u00e9e. Il est donc primordial d\u2019envisager la malabsorption des acides biliaires parmi les causes possibles d\u2019une diarrh\u00e9e chronique pour pouvoir entreprendre un traitement efficace. 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