Au Canada, comme dans tous les pays o\u00f9 la population vieillit et le taux d\u2019ob\u00e9sit\u00e9 est \u00e0 la hausse, la pr\u00e9valence de la goutte augmente rapidement; cependant, on pourrait all\u00e9ger notablement le fardeau que fait peser cette maladie sur le syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 par la simple optimisation des traitements hypo-uric\u00e9miants (THU). La plupart des patients subissent des r\u00e9cidives apr\u00e8s leur premier acc\u00e8s goutteux; le traitement prophylactique est donc essentiel, m\u00eame chez le sujet ayant adopt\u00e9 des habitudes de vie de nature \u00e0 r\u00e9duire le risque de crise. \u00ab Plus de 50 % des patients goutteux n\u2019atteignent pas l\u2019uric\u00e9mie cible malgr\u00e9 le THU \u00bb, d\u00e9plore la Dre<\/sup> Puja Khanna, de la Division de rhumatologie de la University of Michigan, \u00e0 Ann Arbor. Selon la Dre<\/sup>\u00a0Khanna, l\u2019uric\u00e9mie cible \u2013 \u2264 ~360 mmol\/L (6 mg\/dL) \u2013 ent\u00e9rin\u00e9e tant par l\u2019American College of Rheumatology<\/em> (ACR) que par la European League Against Rheumatism <\/em>(EULAR) pourrait \u00eatre encore trop \u00e9lev\u00e9e en cas de goutte tophac\u00e9e ou d\u2019acc\u00e8s goutteux fr\u00e9quents, ph\u00e9nom\u00e8nes associ\u00e9s. Ainsi, de l\u2019avis de plusieurs experts, on devrait rechercher une concentration s\u00e9rique d\u2019acide urique \u2264 ~300 mmol\/L (5 mg\/dL) chez le patient \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9. \u00ab Chez les 2505 patients dont nous avons examin\u00e9 le dossier, environ le tiers avaient atteint l\u2019uric\u00e9mie cible fix\u00e9e dans les recommandations de traitement et ont n\u00e9anmoins subi au moins deux crises sur une p\u00e9riode de 12 mois, nous apprend la Dre<\/sup> Khanna. Les patients donc l\u2019uric\u00e9mie ne d\u00e9passait pas la valeur cible, soit 6 mg\/dL (~360 mmol\/L), et qui subissaient deux acc\u00e8s ou plus par ann\u00e9e \u00e9taient plus susceptibles de pr\u00e9senter des tophus, une atteinte r\u00e9nale et d\u2019autres affections concomitantes (Fig. 1)<\/a>, mais les donn\u00e9es portent \u00e0 croire que nous devons surveiller de plus pr\u00e8s la r\u00e9ponse au traitement. \u00bb<\/p>\n De nombreux \u00e9tats pr\u00e9disposent un individu \u00e0 la goutte, notamment le syndrome m\u00e9tabolique et l\u2019hypertension, mais dans la majorit\u00e9 des cas, la diminution de l\u2019excr\u00e9tion r\u00e9nale d\u2019acide urique fait partie du tableau \u00e9tiologique. Il fut un temps o\u00f9 les agents uricosuriques, tels que le prob\u00e9n\u00e9cide, \u00e9taient abondamment prescrits dans la goutte; les inhibiteurs de la xanthine oxydase (IXO), soit l\u2019allopurinol et le f\u00e9buxostat, se sont toutefois r\u00e9v\u00e9l\u00e9s plus polyvalents, puisqu\u2019ils abaissent la concentration d\u2019acide urique, quelle que soit la cause de l\u2019hyperuric\u00e9mie. Ainsi, ils agissent en pr\u00e9sence d\u2019insuffisance r\u00e9nale mod\u00e9r\u00e9e ou s\u00e9v\u00e8re, observation confirm\u00e9e lors d\u2019un essai comparatif avec placebo sur un IXO, le f\u00e9buxostat, dont les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s aux congressistes. Les 96 patients de cet essai multicentrique \u00e0 double insu ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis en trois groupes par randomisation\u00a0: f\u00e9buxostat \u00e0 30 mg 2 fois\/jour, f\u00e9buxostat 1 fois\/jour avec progression posologique (de 40 \u00e0 80 mg) ou placebo. Au d\u00e9part, l\u2019uric\u00e9mie moyenne se situait \u00e0 ~625 mmol\/L (10,5 mg\/dL). Lors de leur admission, tous les patients avaient un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 (DFGe) < 50 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>; le DFGe \u00e9tait < 15 mL\/min\/1,73 m2<\/sup> chez environ le tiers des sujets. Le param\u00e8tre principal \u00e9tait une uric\u00e9mie < ~360 mmol\/L(6,0 mg\/dL). Apr\u00e8s 12 mois de traitement, la proportion des sujets qui avaient atteint le param\u00e8tre principal \u00e9tait de 0 % dans le groupe placebo, de 69 % (p <\/em>< 0,001 vs placebo) dans le groupe f\u00e9buxostat \u00e0 30 mg 2 fois\/jour et de 45 % (p <\/em>< 0,001 vs placebo) dans le groupe f\u00e9buxostat \u00e0 40\/80 mg\/jour. Au terme de ces 12 mois, le DFGe moyen \u00e9tait demeur\u00e9 inchang\u00e9 dans les trois groupes (Fig. 2)<\/a>; pourtant, le traitement a eu un effet remarquablement constant, comme en t\u00e9moigne l\u2019uric\u00e9mie moyenne \u00e0 6 et \u00e0 12 mois. \u00ab En comparant les taux du 12e<\/sup> mois \u00e0 ceux du 6e<\/sup> mois, on constate que la diminution moyenne de l\u2019uric\u00e9mie par rapport \u00e0 la valeur de d\u00e9part est fort semblable dans les groupes 30 mg (~296 vs ~302 mmol\/L [4,97 vs 5,08 mg\/dL]) et 40\/80 mg (~261 vs ~248 mmol\/L [4,39 vs 4,17 mg\/dL]) \u00bb, fait observer le Dr<\/sup> Kenneth Saag, du VA Medical Center de Birmingham, en Alabama (Tableau 1)<\/a>. Ces r\u00e9sultats viennent \u00e9tayer d\u2019autres donn\u00e9es montrant l\u2019effet hypo-uric\u00e9miant durable du f\u00e9buxostat, m\u00eame en pr\u00e9sence d\u2019insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n Il importe de ma\u00eetriser l\u2019uric\u00e9mie non seulement pour att\u00e9nuer la goutte, mais peut-\u00eatre aussi pour stopper la d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale.<\/p><\/blockquote>\n Selon d\u2019autres donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es au congr\u00e8s, il importe de ma\u00eetriser l\u2019uric\u00e9mie chez l\u2019insuffisant r\u00e9nal non seulement pour att\u00e9nuer la goutte, mais peut-\u00eatre aussi pour stopper la d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale. On a en effet constat\u00e9, lors d\u2019une analyse r\u00e9trospective ayant port\u00e9 sur 16\u00a0186 patients dont l\u2019uric\u00e9mie \u00e9tait > ~416 mmol\/L (7,0 mg\/dL), que le maintien de l\u2019uric\u00e9mie \u00e0 < ~360 mmol\/L avait \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 une baisse de 37 % des diminutions de 30 % ou plus du DFGe ou des r\u00e9ductions du DFGe \u00e0 un niveau inf\u00e9rieur \u00e0 15 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>. Le diab\u00e8te, les maladies cardiovasculaires et une uric\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e avant le traitement laissaient certes pr\u00e9sager une telle d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale, mais l\u2019effet protecteur d\u2019un traitement hypo-uric\u00e9mique optimal a \u00e9t\u00e9 hautement significatif (p <\/em>< 0,0001). \u00ab Le maintien de l\u2019uric\u00e9mie cible a eu un effet protecteur marqu\u00e9 contre la progression du dysfonctionnement r\u00e9nal par rapport \u00e0 la non-atteinte de la valeur cible, ce qui constitue une autre bonne raison de parvenir aux cibles fix\u00e9es dans les recommandations de traitement \u00bb, affirme le Dr<\/sup> Gerald D. Levy, du Kaiser Permanente Downey Medical Center, en Californie. Toujours dans le cadre de l\u2019\u00e9tude r\u00e9trospective pr\u00e9cit\u00e9e, un examen des dossiers a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que la majorit\u00e9 des patients \u00e9taient trait\u00e9s par de l\u2019allopurinol, qu\u2019on utilise depuis longtemps en premi\u00e8re intention pour pr\u00e9venir les r\u00e9cidives de la goutte. Pr\u00e9cisons ici que dans ses recommandations de 2012, l\u2019ACR consid\u00e8re tant l\u2019allopurinol que le f\u00e9buxostat comme des THU de premi\u00e8re intention. Dans de nombreux \u00e9tablissements, le f\u00e9buxostat est une solution de rechange \u00e0 la version g\u00e9n\u00e9rique de l\u2019allopurinol; toutefois, deux analyses r\u00e9alis\u00e9es au moyen d\u2019une vaste base de dossiers m\u00e9dicaux informatis\u00e9s (DMI) viennent \u00e9branler les fondements de cette strat\u00e9gie. Dans l\u2019une d\u2019elles, on a compar\u00e9 ces agents chez des patients n\u2019ayant jamais \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s et dans l\u2019autre, on a examin\u00e9 ce qui s\u2019\u00e9tait produit chez des patients qui \u00e9taient pass\u00e9s de l\u2019allopurinol au f\u00e9buxostat; les r\u00e9sultats des deux analyses ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s par la Dre<\/sup> Khanna. Les DMI soumis aux deux analyses renfermaient des donn\u00e9es sur 18 389 patients goutteux trait\u00e9s dans 1200 organisations de soins de sant\u00e9 am\u00e9ricaines. Parmi les patients jamais trait\u00e9s au pr\u00e9alable, l\u2019uric\u00e9mie cible (\u2264 ~360 mmol\/L)a \u00e9t\u00e9 atteinte chez 42,2 % des sujets du groupe f\u00e9buxostat et 29,2 % des sujets du groupe allopurinol (p <\/em>< 0,05). \u00c0 2 ans, l\u2019avantage du f\u00e9buxostat demeurait significatif (58,2 % vs 48,2 %; p <\/em>< 0,05). Cet \u00e9cart existe malgr\u00e9 le fait qu\u2019une plus forte proportion des patients sous f\u00e9buxostat (46,4 % vs 34,7 %) pr\u00e9sentaient une insuffisance r\u00e9nale (DFGe < 60 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>) lors de la mise en route du traitement, ce qui semble indiquer que les cliniciens pr\u00e9f\u00e8rent cet agent en cas de dysfonctionnement r\u00e9nal. \u00ab Les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude en situation r\u00e9elle donnent \u00e0 penser qu\u2019une proportion plus \u00e9lev\u00e9e de patients atteignent l\u2019uric\u00e9mie fix\u00e9e dans les recommandations lorsque l\u2019agent hypo-uric\u00e9miant prescrit est le f\u00e9buxostat \u00bb, avance la Dre<\/sup> Khanna. Dans l\u2019ensemble, la probabilit\u00e9 relative (odds ratio<\/em>) d\u2019obtention d\u2019une uric\u00e9mie \u2264 ~360 mmol\/L lors d\u2019un traitement par le f\u00e9buxostat par rapport \u00e0 l\u2019allopurinol \u00e9tait de 1,725 (IC \u00e0 95 %\u00a0: 1,480-2,012) apr\u00e8s prise en compte de l\u2019\u00e2ge, de la comorbidit\u00e9, du sexe, de la race et de la pr\u00e9sence de tophus. Pour l\u2019autre \u00e9tude, on s\u2019est servi de la m\u00eame base de donn\u00e9es afin de d\u00e9terminer si l\u2019on parvenait \u00e0 une ma\u00eetrise similaire de l\u2019uric\u00e9mie en passant de l\u2019allopurinol au f\u00e9buxostat plut\u00f4t qu\u2019en amor\u00e7ant le traitement d\u2019embl\u00e9e par du f\u00e9buxostat. Au sein de la cohorte, 16 366 patients avaient \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s uniquement par de l\u2019allopurinol, 884 avaient \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s uniquement par du f\u00e9buxostat et 505 avaient commenc\u00e9 \u00e0 prendre de l\u2019allopurinol, puis, l\u2019uric\u00e9mie cible de \u2264 ~360 mmol\/Ln\u2019\u00e9tant pas atteinte, \u00e9taient pass\u00e9s au f\u00e9buxostat. \u00ab La proportion de patients ayant atteint l\u2019uric\u00e9mie cible \u00e9tait significativement plus \u00e9lev\u00e9e dans le groupe allopurinol-f\u00e9buxostat que dans le groupe trait\u00e9 uniquement par de l\u2019allopurinol (36,8 % vs 28,9 %, p <\/em>= 0,001). Cependant, elle \u00e9tait significativement plus faible que dans le groupe trait\u00e9 uniquement par le f\u00e9buxostat (36,8 % vs 46,0 %, p <\/em>= 0,003) \u00bb, constate la Dre<\/sup> Khanna (Fig. 3)<\/a>.<\/p>\n L\u2019efficacit\u00e9 relative pourrait rev\u00eatir une importance particuli\u00e8re dans la goutte tophac\u00e9e; c\u2019est du moins ce qui ressort de donn\u00e9es tir\u00e9es du registre sur la goutte du Consortium of Rheumatology Researchers of North America<\/em> (CORRONA), pr\u00e9sent\u00e9es lors du congr\u00e8s. Chez les 524 patients goutteux inscrits dans la base de donn\u00e9es par 54 rhumatologues, 116 avaient des tophus et 408 n\u2019en avaient pas. La comparaison a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les sujets aux prises avec des tophus avaient plus d\u2019affections concomitantes \u2013 en particulier une insuffisance r\u00e9nale chronique (29 % vs 14 %; p <\/em>= 0,001) \u2013, \u00e9taient moins susceptibles de pr\u00e9senter une uric\u00e9mie \u2264 ~360 mmol\/L et plus susceptibles de subir des acc\u00e8s goutteux en d\u00e9pit d\u2019une uric\u00e9mie conforme aux valeurs cibles recommand\u00e9es. \u00ab Au total, 58 % des patients ayant des tophus pr\u00e9sentaient une uric\u00e9mie \u2264 6 mg\/dL (~360 mmol\/L), et pourtant, le nombre moyen de crises au cours des 12 mois pr\u00e9c\u00e9dents \u00e9tait de quatre \u00bb, fait observer la Dre<\/sup> Leslie R. Harrold, de la Division de rhumatologie de la University of Massachusetts School of Medicine, \u00e0 Worcester. En pareil cas, une uric\u00e9mie plus faible pourrait \u00eatre de mise, avance la Dre<\/sup> Harrold. Dans le registre CORRONA, 39 % des patients ayant des tophus pr\u00e9sentaient une uric\u00e9mie \u2264 ~300 mmol\/L qui, semble-t-il, a eu un effet protecteur contre les acc\u00e8s; cependant, on ne peut \u00e9tablir de comparaison probante en raison du faible \u00e9chantillon \u00e9tudi\u00e9. La goutte fait peser un lourd fardeau sur le syst\u00e8me de soins de sant\u00e9, d\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019atteindre l\u2019uric\u00e9mie fix\u00e9e dans les recommandations de traitement chez un plus grand nombre de patients, voire de la ramener \u00e0 des valeurs encore plus basses chez les sujets \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 de crise. Comme le montrent les r\u00e9sultats de 2012 de l\u2019enqu\u00eate am\u00e9ricaine National Health and Wellness Survey<\/em> (NHWS) pr\u00e9sent\u00e9s ici, la goutte a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 une forte augmentation de l\u2019utilisation des soins de sant\u00e9, en particulier lorsque le traitement laissait \u00e0 d\u00e9sirer. \u00ab En chiffres bruts, les sujets goutteux se sont rendus au service des urgences 1,5 fois plus souvent que les sujets non goutteux. Et chez les r\u00e9pondants ayant signal\u00e9 la pr\u00e9sence de tophus, la probabilit\u00e9 relative (odds ratio<\/em>)d\u2019une visite au service des urgences \u00e9tait 2,5 fois plus \u00e9lev\u00e9e, signale le Dr<\/sup> Jasvinder A. Singh, de la Division de rhumatologie de la University of Alabama, \u00e0 Birmingham. Le taux d\u2019hospitalisation \u00e9tait \u00e9galement plus \u00e9lev\u00e9 chez les goutteux que chez les non-goutteux. \u00bb Dans le cadre de l\u2019enqu\u00eate NHWS, sondage en ligne portant sur 71 157 personnes et rendant compte de la situation \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des \u00c9tats-Unis, on a compar\u00e9 les 1347 r\u00e9pondants ayant re\u00e7u un diagnostic de goutte et sous traitement aux 69 161 r\u00e9pondants non goutteux, d\u2019une part, et aux 649 r\u00e9pondants goutteux, mais non trait\u00e9s, d\u2019autre part. Le diagnostic \u00e9tait pos\u00e9 depuis 12,3 ans en moyenne; 52 % des r\u00e9pondants signalaient une goutte l\u00e9g\u00e8re, 33 %, une goutte mod\u00e9r\u00e9e et 15 %, une goutte s\u00e9v\u00e8re. Les affections concomitantes \u00e9taient beaucoup plus nombreuses chez les personnes atteintes de goutte que chez celles qui en \u00e9taient exemptes, mais il reste que les scores de qualit\u00e9 de vie, \u00e9valu\u00e9s \u00e0 l\u2019aide du questionnaire abr\u00e9g\u00e9 sur la sant\u00e9 SF-36, \u00e9taient, en moyenne, significativement plus faibles chez les personnes souffrant de goutte tophac\u00e9e (volet mental\u00a0: 43,5 vs 50,7; p <\/em>< 0,05; volet physique\u00a0: 39,0 vs 44,7; p <\/em>< 0,05).<\/p>\n La pr\u00e9valence de la goutte est \u00e0 la hausse au Canada comme dans de nombreuses autres parties du monde o\u00f9 l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 se fait de plus en plus fr\u00e9quente au sein d\u2019une population vieillissante. La premi\u00e8re arme contre ce probl\u00e8me de sant\u00e9 publique est l\u2019adoption de nouvelles habitudes de vie qui se traduiront par une perte pond\u00e9rale et l\u2019\u00e9viction des facteurs de risque, tels que la consommation abusive d\u2019alcool. Cependant, apr\u00e8s un premier acc\u00e8s goutteux, le risque de r\u00e9cidive est \u00e9lev\u00e9, d\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un traitement m\u00e9dicamenteux qui ram\u00e8nera l\u2019uric\u00e9mie \u00e0 \u2264 ~360 mmol\/L (6 mg\/dL), taux recommand\u00e9 dans les lignes directrices. En optimisant le traitement pour atteindre cette valeur cible, on peut non seulement am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie du patient, mais aussi pr\u00e9venir des complications et diminuer l\u2019utilisation des soins de sant\u00e9.<\/p>\n San Diego <\/b> \u2013 Le fardeau de la goutte ne cesse de s\u2019alourdir, tant au Canada qu\u2019ailleurs dans le monde; en effet, la pr\u00e9valence est \u00e0 la hausse et demeurera sur une pente ascendante, \u00e0 moins d\u2019une optimisation plus syst\u00e9matique des traitements hypo-uric\u00e9miants. L\u2019uric\u00e9mie cible est de \u2264 ~360 mmol\/L (6 mg\/dL) selon les lignes directrices, mais une uric\u00e9mie encore plus faible devrait \u00eatre recherch\u00e9e en cas d\u2019acc\u00e8s fr\u00e9quents. On a pr\u00e9sent\u00e9 aux congressistes des expos\u00e9s attestant la pr\u00e9valence croissante de la goutte et d\u00e9crivant des \u00e9tudes qui font ressortir des diff\u00e9rences significatives quant \u00e0 l\u2019atteinte de l\u2019uric\u00e9mie cible au moyen des traitements prophylactiques d\u2019emploi courant. Une enqu\u00eate r\u00e9v\u00e8le que la goutte est, \u00e0 elle seule, associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de 50 % du risque de consultation au service des urgences; ce taux est plus que doubl\u00e9 en cas de goutte tophac\u00e9e, apr\u00e8s ajustement en fonction des affections concomitantes. Ces chiffres constituent un v\u00e9ritable plaidoyer pour la mise en route du traitement le plus susceptible d\u2019amener le patient vers l\u2019uric\u00e9mie cible une fois l\u2019acc\u00e8s goutteux ma\u00eetris\u00e9.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5190,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[424,433,346],"class_list":["post-5189","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-acr-fr","tag-arhp-fr","tag-rhumatologie","area_tag-nephrologie","area_tag-rhumatologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nUric\u00e9mie, insuffisance r\u00e9nale et pr\u00e9vention de la progression de l\u2019atteinte r\u00e9nale<\/h2>\n
Efficacit\u00e9 et qualit\u00e9 de vie dans la goutte tophac\u00e9e<\/h2>\n
Conclusion<\/h2>\n
\u00a0<\/h2>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"