Les psychostimulants utilis\u00e9s en premi\u00e8re intention ne procurent pas une ma\u00eetrise optimale des sympt\u00f4mes chez un nombre appr\u00e9ciable d\u2019enfants atteints du TDAH. Selon des estimations publi\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment, une proportion de patients pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 30 % n\u2019obtient pas des r\u00e9sultats satisfaisants avec des doses tol\u00e9rables de psychostimulants (BANASCHEWSKI, T. et al. Eur Child Adolesc Psychiatry<\/em>, vol. 13 [suppl. 1], 2004, p. S102-S116). Des donn\u00e9es tir\u00e9es de l\u2019\u00e9tude CAPPA (Caregiver Perspective on Pediatric TDAH<\/em>) et allant dans le m\u00eame sens ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es lors de la conf\u00e9rence. Au cours de cette \u00e9tude, les chercheurs ont constat\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re des r\u00e9sultats obtenus pour les divers \u00e9l\u00e9ments de la sous-\u00e9chelle de l\u2019hyperactivit\u00e9\/impulsivit\u00e9 de l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation du ADHD-RS- IV que de 13,8 \u00e0 36,4 % des enfants atteints du TDAH \u00e9prouvaient toujours des sympt\u00f4mes marqu\u00e9s m\u00eame s\u2019ils prenaient des psychostimulants (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n \u00ab\u00a0Dans l\u2019ensemble, les\u00a0personnes soignantes\u00a0reconnaissent que\u00a0les psychostimulants\u00a0utilis\u00e9s en premi\u00e8re\u00a0intention sont efficaces,\u00a0mais il ne fait\u00a0aucun doute qu\u2019un\u00a0sous-groupe de\u00a0patients a besoin d\u2019un\u00a0traitement d\u2019appoint ou\u00a0de rechange.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n \u00ab Dans l\u2019ensemble, les personnes soignantes reconnaissent que les psychostimulants utilis\u00e9s en premi\u00e8re intention sont efficaces, mais il ne fait aucun doute qu\u2019un sous-groupe de patients a besoin d\u2019un traitement d\u2019appoint ou de rechange \u00bb, ont rapport\u00e9 les auteurs de l\u2019essai CAPPA dont faisait partie le Dr<\/sup> Javier Quintero, Ph. D., de l\u2019H\u00f4pital universitaire Infanta Leonor, de Madrid, en Espagne. Au cours de l\u2019essai CAPPA, 3688 personnes soignantes de 10 pays d\u2019Europe ont r\u00e9pondu \u00e0 un sondage visant \u00e0 \u00e9valuer leur perception de la ma\u00eetrise des sympt\u00f4mes du TDAH des enfants recevant ou non une m\u00e9dication. Si les personnes soignantes ont signal\u00e9 que la plupart des enfants pr\u00e9sentent \u00ab souvent \u00bb ou \u00ab tr\u00e8s souvent \u00bb des sympt\u00f4mes d\u2019hyperactivit\u00e9 et d\u2019inattention lorsqu\u2019ils ne prennent pas leur m\u00e9dicament, force est de constater que le nombre appr\u00e9ciable de sympt\u00f4mes survenant \u00ab souvent \u00bb ou \u00ab tr\u00e8s souvent \u00bb malgr\u00e9 la prise de m\u00e9dicaments vient appuyer les donn\u00e9es collect\u00e9es ant\u00e9rieurement selon lesquelles les psychostimulants ne suffisent pas toujours pour ma\u00eetriser les sympt\u00f4mes du TDAH de fa\u00e7on optimale. De l\u2019avis de la Dre<\/sup> Judy van Stralen, une \u00e9minente sp\u00e9cialiste du TDAH au Centre d\u2019excellence en p\u00e9diatrie d\u2019Ottawa, en Ontario, ce constat a sa pertinence dans le contexte canadien. Elle a en effet convenu que certains patients sont incapables de fonctionner de mani\u00e8re optimale en prenant des psychostimulants seulement. Tout en r\u00e9it\u00e9rant que les psychostimulants sont dot\u00e9s d\u2019un effet d\u2019une grande ampleur et qu\u2019effectivement, la majorit\u00e9 des patients y r\u00e9agit favorablement, elle a avanc\u00e9 que plusieurs raisons sous-jacentes peuvent expliquer que l\u2019on envisage d\u2019avoir recours \u00e0 un traitement d\u2019appoint ou \u00e0 des m\u00e9dicaments diff\u00e9rents, par exemple des r\u00e9sultats insuffisants ou une intol\u00e9rance aux effets ind\u00e9sirables des psychostimulants, et que sa propre exp\u00e9rience lui a appris qu\u2019il y avait un besoin r\u00e9el pour des solutions de rechange dans de tels sc\u00e9narios.<\/p>\n La Dre\u00a0van Stralen a avanc\u00e9 que plusieurs raisons sous-jacentes peuvent expliquer que l\u2019on envisage d\u2019avoir recours \u00e0 un traitement d\u2019appoint ou \u00e0 des m\u00e9dicaments diff\u00e9rents, par exemple des r\u00e9sultats insuffisants ou une intol\u00e9rance aux effets ind\u00e9sirables des psychostimulants, et que sa propre exp\u00e9rience lui a appris qu\u2019il y avait un besoin r\u00e9el pour des solutions de rechange dans de tels sc\u00e9narios.<\/p><\/blockquote>\n Au Canada, la guanfacine \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e (guanfacine XR) et l\u2019atomox\u00e9tine sont d\u2019autres options qui viennent s\u2019ajouter aux agents psychostimulants visant la ma\u00eetrise du TDAH. La guanfacine XR est\u00a0homologu\u00e9e en monoth\u00e9rapie et en traitement d\u2019appoint\u00a0chez les enfants \u00e2g\u00e9s de 6 \u00e0 12 ans qui ont besoin d\u2019un traitement de rechange ou d\u2019appoint, alors que l\u2019atomox\u00e9tine est approuv\u00e9e en monoth\u00e9rapie chez les enfants de 6 ans et plus, les adolescents et les adultes. Plusieurs \u00e9tudes pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 la conf\u00e9rence EUNETHYDIS, dont une \u00e9tude \u00e0 double insu contr\u00f4l\u00e9e par placebo men\u00e9e chez des adolescents exclusivement, plaident nettement en faveur des bienfaits de la guanfacine XR chez les sujets de ce groupe d\u2019\u00e2ge. Au cours de cette \u00e9tude, 314 jeunes de 13 \u00e0 17 ans ayant obtenu un score initial de 32 ou plus sur l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation du ADHD-RS-IV et un score CGI-S (Clinical Global Impression \u2013 severity of illness<\/em>) de 4 ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis al\u00e9atoirement de fa\u00e7on \u00e0 recevoir 1 mg de guanfacine XR ou un placebo. Pendant la phase d\u2019optimisation de 7 semaines pr\u00e9vue \u00e0 l\u2019\u00e9tude, il \u00e9tait possible d\u2019augmenter la dose de guanfacine XR, au besoin, jusqu\u2019\u00e0 concurrence de 7 mg. Le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal \u00e9tait la r\u00e9duction du score enregistr\u00e9 sur l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation ADHD-RS-IV au terme de 13 semaines de traitement. La variation moyenne de ce param\u00e8tre par rapport au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude a pris la forme d\u2019une baisse de 25 points dans le groupe trait\u00e9 par la guanfacine XR et d\u2019une r\u00e9duction de moins de 20 points chez les t\u00e9moins, d\u2019o\u00f9 un avantage absolu de 6,03 points et une ampleur de l\u2019effet de 0,52 (p <\/em>< 0,001) pour la guanfacine XR. Bien que les diff\u00e9rences num\u00e9riques calcul\u00e9es pour plusieurs \u00e9l\u00e9ments de l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation WFIRS-P (Weiss Functional Impairment Rating Scale \u2013 Parent Report<\/em>), dont l\u2019apprentissage, l\u2019\u00e9cole et la famille, aient manqu\u00e9 de peu le seuil de la signification statistique, il convient de noter que la proportion de sujets ayant affich\u00e9 un score CGI-S de 2 ou moins a aussi favoris\u00e9 fortement la guanfacine XR (50,6 % vs 36,1 %; p <\/em>= 0,010) au d\u00e9triment du placebo. \u00ab Ces r\u00e9sultats observ\u00e9s avec la guanfacine XR ont \u00e9t\u00e9 obtenus \u00e0 la fin des 13 semaines \u00bb, a confirm\u00e9 le Dr<\/sup> Timothy E. Wilens, de l\u2019H\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral du Massachusetts, \u00e0 Boston. Faisant remarquer que 80 % des enfants atteints du TDAH manifestent des sympt\u00f4mes tout au long de leur adolescence, le\u00a0Dr<\/sup>\u00a0Wilens a ajout\u00e9 que ces donn\u00e9es viennent corroborer les bienfaits de la guanfacine XR d\u00e9j\u00e0 d\u00e9montr\u00e9s chez les enfants plus jeunes. Il a \u00e9galement affirm\u00e9 que le bilan d\u2019innocuit\u00e9 dress\u00e9 chez les adolescents correspondait \u00e0 celui obtenu chez les enfants. \u00ab Il n\u2019y a eu aucune diff\u00e9rence d\u2019importance clinique entre la guanfacine XR et le placebo pour ce qui est des r\u00e9sultats des analyses h\u00e9matologiques, chimiques ou urinaires \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le\u00a0Dr<\/sup>\u00a0Wilens. M\u00eame si plusieurs effets ind\u00e9sirables se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s plus fr\u00e9quents avec la guanfacine XR qu\u2019avec le placebo, notamment la somnolence (43,9 % vs 21,3 %), la fatigue (22,3 % vs 12,3 %) et la rhinopharyngite (11,5 % vs 5,8 %), ils \u00e9taient presque tous d\u2019intensit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re ou mod\u00e9r\u00e9e et ont eu tendance \u00e0 s\u2019estomper durant l\u2019\u00e9tude. Neuf patients trait\u00e9s par la guanfacine XR ont mis fin \u00e0 leur traitement en raison d\u2019un effet ind\u00e9sirable comparativement \u00e0 trois t\u00e9moins. Une \u00e9tude \u00e0 double insu portant sur un traitement d\u2019entretien prolong\u00e9 \u00e0 laquelle ont particip\u00e9 des patients \u00e2g\u00e9s de 6 \u00e0 17 ans est aussi venue alimenter les donn\u00e9es probantes t\u00e9moignant des bienfaits de la guanfacine XR chez les adolescents. Pendant la phase de 13 semaines men\u00e9e en mode ouvert, les 528 patients admis \u00e0 l\u2019\u00e9tude ont commenc\u00e9 \u00e0 prendre une dose de 1 mg de GXR par jour, celle-ci pouvant \u00eatre augment\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 l\u2019obtention de la dose optimale sans toutefois exc\u00e9der 7 mg. Au bout de ces 13 semaines, les sujets qui avaient r\u00e9agi favorablement au traitement ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis al\u00e9atoirement de mani\u00e8re \u00e0 continuer de prendre leur dose optimis\u00e9e ou de commencer \u00e0 prendre un placebo. Ils ont ensuite \u00e9t\u00e9 suivis \u00e0 double insu pendant 26 autres semaines. Le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation de cette \u00e9tude \u00e9tait le d\u00e9lai \u00e9coul\u00e9 avant l\u2019\u00e9chec du traitement apr\u00e8s un arr\u00eat th\u00e9rapeutique. Selon le\u00a0Dr<\/sup>\u00a0Jeffrey H. Newcorn, de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine Icahn, de l\u2019H\u00f4pital Mount Sina\u00ef, \u00e0 New York, la guanfacine XR s\u2019est d\u00e9marqu\u00e9e tant pour la proportion cumulative d\u2019\u00e9checs de traitement apr\u00e8s un arr\u00eat th\u00e9rapeutique (49,3 % vs 64,9 %) que pour le d\u00e9lai m\u00e9dian \u00e9coul\u00e9 avant l\u2019arr\u00eat du traitement (218 vs 56 jours) (Fig. 2)<\/a>. Il a fait remarquer que m\u00eame si dans le cas des psychostimulants, il existe peu d\u2019information comparable obtenue au moyen d\u2019une m\u00e9thodologie visant le retrait du m\u00e9dicament, ce qui est exig\u00e9 maintenant, mais ne l\u2019\u00e9tait pas auparavant par les organismes de r\u00e9glementation, ces donn\u00e9es confirment l\u2019int\u00e9r\u00eat du traitement d\u2019entretien par la guanfacine XR chez les enfants de 17 ans et moins qui ont bien r\u00e9agi au traitement initial.<\/p>\n Au cours d\u2019une autre \u00e9tude de Phase III ayant port\u00e9 sur de nouveaux traitements pour le TDAH, auquel pouvaient participer des enfants et des adolescents \u00e2g\u00e9s de 6 \u00e0 17 ans, 338 patients atteints d\u2019un TDAH mod\u00e9r\u00e9 ou plus intense (score minimal de 32 sur l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation du ADHD-RS-IV) ont \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9s dans 58 centres de traitement situ\u00e9s en Europe, aux \u00c9tats-Unis et au Canada. Ils ont ensuite \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis al\u00e9atoirement de mani\u00e8re \u00e0 recevoir de la guanfacine XR, de l\u2019atomox\u00e9tine ou un placebo selon une m\u00e9thodologie \u00e0 double placebo. Le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal \u00e9tait la variation du score d\u2019\u00e9valuation sur l\u2019\u00e9chelle ADHD-RS-IV par rapport au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude. Or ce score a baiss\u00e9 de 15 points avec le placebo, de 23,9 points avec la guanfacine XR et de 18,8 points avec l\u2019atomox\u00e9tine. La diff\u00e9rence entre chacun ces deux agents et le placebo \u00e9tait significative (Fig. 3)<\/a>. \u00ab Si l\u2019atomox\u00e9tine a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e, c\u2019\u00e9tait pour fournir des donn\u00e9es de r\u00e9f\u00e9rence, et non pas pour \u00eatre compar\u00e9e directement \u00e0 la guanfacine XR, l\u2019\u00e9tude n\u2019\u00e9tant pas con\u00e7ue \u00e0 cette fin \u00bb, a affirm\u00e9 la chercheuse principale, la Dre<\/sup> Amaia Herv\u00e1s, de l\u2019Unit\u00e9 de sant\u00e9 mentale pour enfants et adolescents, de l\u2019H\u00f4pital universitaire M\u00fatua de Terrassa, de Barcelone, en Espagne. Elle a toutefois ajout\u00e9 qu\u2019une analyse secondaire pr\u00e9vue au protocole \u00ab a fait ressortir une diff\u00e9rence significative du score obtenu sur l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation du ADHD- RS-IV (ampleur de l\u2019effet : 0,44; p <\/em>= 0,001), signe que la r\u00e9duction des sympt\u00f4mes \u00e9tait plus prononc\u00e9e avec la guanfacine XR qu\u2019avec l\u2019atomox\u00e9tine \u00bb. Une fois le recrutement et la r\u00e9partition al\u00e9atoire termin\u00e9s, tous les sujets ont entrepris une phase d\u2019optimisation de la posologie de 4 semaines pour les enfants (de 6 \u00e0 12 ans) et de 7 semaines pour les adolescents (de 13 \u00e0 17 ans). La posologie \u00e9tait jug\u00e9e optimale lorsqu\u2019elle permettait d\u2019obtenir une am\u00e9lioration minimale de 30 % du score enregistr\u00e9 sur l\u2019\u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation du ADHD-RS-IV et un score de 2 (bonne am\u00e9lioration) ou de 1 (tr\u00e8s bonne am\u00e9lioration) sur l\u2019\u00e9chelle CGI-I (Clinical Global Impression \u2013 Improvement<\/em>), sans provoquer de probl\u00e8mes d\u2019innocuit\u00e9 ou de tol\u00e9rabilit\u00e9. L\u2019augmentation de la dose de guanfacine XR se faisait par paliers de 1 mg espac\u00e9s d\u2019une semaine jusqu\u2019\u00e0 concurrence de 4 mg chez les enfants et de 7 mg chez les adolescents. Celle de l\u2019atomox\u00e9tine se faisait par paliers de 1,2 mg\/ kg chez les sujets de moins de 70 kg, mais la dose \u00e9tait port\u00e9e \u00e0 40 mg d\u2019embl\u00e9e \u00e0 la deuxi\u00e8me visite chez ceux qui pesait plus de 70 kg et qui ne r\u00e9agissaient pas favorablement \u00e0 cet agent. Si n\u00e9cessaire, la dose pouvait aller jusqu\u2019\u00e0 100 mg chez ces enfants.<\/p>\nLes toutes derni\u00e8res donn\u00e9es : pleins feux sur les adolescents<\/h2>\n
L\u2019att\u00e9nuation des sympt\u00f4mes<\/h2>\n
Les param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation secondaires<\/h2>\n