{"id":5532,"date":"2015-11-05T12:42:25","date_gmt":"2015-11-05T17:42:25","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/2015\/11\/05\/congres-canadien-de-medecine-cardiovasculaire-de-2\/"},"modified":"2021-07-20T10:10:57","modified_gmt":"2021-07-20T14:10:57","slug":"congres-canadien-de-medecine-cardiovasculaire-de-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2015\/11\/05\/congres-canadien-de-medecine-cardiovasculaire-de-2\/","title":{"rendered":"D\u00e9bat sur les lignes directrices nord-am\u00e9ricaines sur le cholest\u00e9rol et le r\u00f4le des inhibiteurs de la PCSK9"},"content":{"rendered":"

Contexte<\/h2>\n

Les essais cliniques \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire r\u00e9v\u00e8lent que la r\u00e9duction des concentrations de C-LDL se traduit par une rar\u00e9faction des incidents cardiovasculaires (CV). Cela dit, la concentration \u00e0 laquelle le risque ne peut \u00eatre abaiss\u00e9 davantage n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e et les recommandations des lignes directrices \u00e9tats-uniennes et canadiennes divergent \u00e0 ce chapitre. Aux \u00c9tats-Unis, les lignes directrices ne pr\u00e9conisent aucune valeur cible pr\u00e9cise, mais plut\u00f4t des r\u00e9ductions relatives des concentrations de C-LDL par rapport aux valeurs pr\u00e9th\u00e9rapeutiques \u00e0 la lumi\u00e8re de plusieurs facteurs de risque. Au Canada, on vise un taux inf\u00e9rieur \u00e0 2,0\u00a0mmol\/L ou une baisse de 50\u00a0% ou plus chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables par rapport aux valeurs pr\u00e9th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

Lignes directrices\u00a0: \u00c9tats-Unis versus Canada<\/h2>\n

Pr\u00e9sentant la perspective \u00e9tats-unienne au cours d\u2019un d\u00e9bat tenu pendant le congr\u00e8s, le Dr<\/sup>\u00a0Deepak L.\u00a0Bhatt, Directeur administratif des Programmes de cardiologie interventionnelle, \u00e0 l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de l\u2019universit\u00e9 Harvard, \u00e0 Boston, au Massachusetts, a fait valoir que la d\u00e9termination du risque CV en fonction des concentrations de C-LDL repose sur une \u00ab\u00a0\u00e9quation tr\u00e8s complexe\u00a0\u00bb tenant compte de facteurs tels que l\u2019adh\u00e9sion au traitement, les m\u00e9dicaments ax\u00e9s sur le mode de vie et les traitements. Il a d\u00e9fendu la d\u00e9cision prise en 2013 par l\u2019American College of Cardiology et l\u2019American Heart Association (ACC\/AHA) de s\u2019abstenir de fixer une valeur cible pr\u00e9cise pour le C-LDL dans leurs lignes directrices.<\/p>\n

\u00ab\u00a0En attendant que des essais comparatifs \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire nous prouvent qu\u2019un certain compos\u00e9 permet de rar\u00e9fier les incidents CV, nous devons fonder nos d\u00e9cisions sur les donn\u00e9es que nous ont fournies ce type d\u2019essais jusqu\u2019\u00e0 maintenant plut\u00f4t que sur un chiffre magique et mystique quelconque\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Bhatt. Reconnaissant que des essais comparatifs \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire ont permis d\u2019\u00e9tablir un parall\u00e8le entre la concentration de C-LDL et la r\u00e9duction des incidents CV, il a toutefois soulign\u00e9 que cette derni\u00e8re est un ph\u00e9nom\u00e8ne progressif et non pas la cons\u00e9quence d\u2019une concentration de C-LDL particuli\u00e8re (Fig. 1)<\/a>.<\/p>\n

Plut\u00f4t que de pr\u00e9coniser un chiffre pr\u00e9cis, les lignes directrices de l\u2019ACA et de l\u2019AHA recommandent d\u2019abaisser les concentrations de C-LDL de 30 \u00e0 50\u00a0% ou de 50\u00a0% au moins selon les facteurs de risque en pr\u00e9sence, comme une maladie CV ath\u00e9roscl\u00e9reuse ou un risque \u00e0 10\u00a0ans d\u2019une telle maladie de 7,5\u00a0% ou plus, une concentration de C-LDL irr\u00e9pressible, l\u2019\u00e2ge et le diab\u00e8te sucr\u00e9.<\/p>\n

\n
\u00ab\u00a0Au final, nous devons abaisser le C-LDL \u00e0 la concentration \u00e0 la fois la plus faible et la plus s\u00fbre possible, mais nous avons besoin de conseils pour le faire.\u00a0\u00bb \u00a0Dr<\/sup>\u00a0Shaun Goodman<\/em><\/div>\n<\/blockquote>\n

Prenant la d\u00e9fense des lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne de cardiologie, le Dr<\/sup>\u00a0Shaun Goodman, Chef adjoint du Service de m\u00e9decine cardiovasculaire, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital St. Michael\u2019s, de Toronto, a affirm\u00e9 qu\u2019il est n\u00e9cessaire de fournir des conseils pratiques aux cliniciens. M\u00eame s\u2019il s\u2019agit de r\u00e9ductions fond\u00e9es sur les risques en pr\u00e9sence, a-t-il indiqu\u00e9, les valeurs cibles incitent les cliniciens \u00e0 intensifier le traitement afin d\u2019atteindre les concentrations de C-LDL que les essais comparatifs \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire ont reli\u00e9es \u00e0 une r\u00e9duction du risque comparativement aux concentrations plus \u00e9lev\u00e9es. \u00ab\u00a0Pouvons-nous nous fier \u00e0 une baisse de 50\u00a0%? Ne voudriez-vous pas vous situer dans un groupe encore plus faible si vous aviez une maladie cardiovasculaire?\u00a0\u00bb, a demand\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Goodman. Il a ajout\u00e9 que tout indique que les donn\u00e9es cit\u00e9es dans les lignes directrices canadiennes et qui \u00e9tablissent un parall\u00e8le entre une concentration de C\u2011LDL inf\u00e9rieure \u00e0 1,8\u00a0mmol\/L et une baisse du risque CV par rapport aux concentrations plus \u00e9lev\u00e9es chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables, justifient \u00e0 tout le moins que l\u2019on vise une r\u00e9duction d\u2019une telle ampleur des concentrations de C\u2011LDL m\u00eame si des diminutions encore plus importantes att\u00e9nuent davantage le risque.<\/p>\n

\n
\u00ab\u00a0Il faudra actualiser les deux s\u00e9ries de lignes directrices, puisque de plus en plus de donn\u00e9es probantes pr\u00eachent en faveur d\u2019autres traitements hormis les statines.\u00a0\u00bb \u00a0Dr<\/sup>\u00a0Shaun Goodman<\/em><\/div>\n<\/blockquote>\n

En substance, les lignes directrices \u00e9tats-uniennes et canadiennes ont \u00e9t\u00e9 aliment\u00e9es par les essais multicentriques d\u2019envergure men\u00e9s sur les statines au cours des 20\u00a0derni\u00e8res ann\u00e9es. M\u00eame si leurs auteurs des deux c\u00f4t\u00e9s de la fronti\u00e8re ont tir\u00e9 des conclusions diff\u00e9rentes \u00e0 propos de l\u2019application clinique de ces donn\u00e9es, il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019\u00ab\u00a0il faudra actualiser les deux s\u00e9ries de lignes directrices, puisque de plus en plus de donn\u00e9es probantes pr\u00eachent en faveur d\u2019autres traitements hormis les statines\u00a0\u00bb, selon le Dr<\/sup>\u00a0Goodman.<\/p>\n

Les inhibiteurs de la PCSK9<\/h2>\n

Si ces donn\u00e9es probantes \u00e0 l\u2019appui de pareils traitements sont surtout issues d\u2019un essai sur l\u2019\u00e9z\u00e9timibe publi\u00e9 plus t\u00f4t cette ann\u00e9e, les nombreux essais portant sur l\u2019alirocumab et l\u2019\u00e9volocumab, des inhibiteurs de la PCSK9, ont grandement enrichi les donn\u00e9es probantes selon lesquelles les r\u00e9ductions relatives des concentrations de C-LDL sont en corr\u00e9lation avec une rar\u00e9faction relative des incidents CV, ind\u00e9pendamment du traitement qui permet de les obtenir.<\/p>\n

Par exemple, au cours de l\u2019essai ODYSSEY LONG-TERM, les concentrations de C-LDL ont \u00e9t\u00e9 abaiss\u00e9es de 62\u00a0% chez les sujets trait\u00e9s par l\u2019alirocumab comparativement \u00e0 ceux ayant re\u00e7u le placebo (Robinson, J. G., et al<\/em>. N Engl J Med<\/em>, vol.\u00a0372, 2015, p.\u00a01489-1499). Bien que la r\u00e9duction du risque CV soit un param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal de l\u2019essai ODYSSEY OUTCOMES qui est toujours en cours, une analyse des donn\u00e9es de l\u2019essai LONG-TERM r\u00e9alis\u00e9e a posteriori a permis de faire le rapprochement entre cette baisse et une chute de 52\u00a0% (p\u00a0<\/em>=\u00a00,02) d\u2019un ensemble d\u2019incidents CV, y compris le d\u00e9c\u00e8s des suites d\u2019une coronaropathie.<\/p>\n

Un article sur l\u2019essai OSLER (Sabatine, M. S., et al.<\/em> N Engl J Med<\/em>, vol.\u00a0372, 2015, p.\u00a01500-1509), qui a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en m\u00eame temps que celui sur l\u2019essai ODYSSEY LONG-TERM, a fait \u00e9tat de donn\u00e9es similaires sur l\u2019\u00e9volocumab. Selon le Dr<\/sup>\u00a0Jean Genest, Professeur de m\u00e9decine \u00e0 l\u2019universit\u00e9 McGill, de Montr\u00e9al, au Qu\u00e9bec, les donn\u00e9es de cet essai sur l\u2019efficacit\u00e9 hypolip\u00e9miante de ces agents sont pour ainsi dire \u00ab\u00a0incontestables\u00a0\u00bb.<\/p>\n

D\u2019apr\u00e8s le Dr\u00a0<\/sup>Milan Gupta, Professeur adjoint de clinique au D\u00e9partement de m\u00e9decine de l\u2019universit\u00e9 McMaster, \u00e0 Hamilton, en Ontario, il reste \u00e0 savoir s\u2019il y a des diff\u00e9rences ou non entre ces inhibiteurs de la PCSK9 pour ce qui est de leur effet hypolip\u00e9miant. \u00ab\u00a0Des doses pratiquement \u00e9quivalentes de ces deux agents permettent d\u2019abaisser \u00e9norm\u00e9ment la cholest\u00e9rol\u00e9mie, soit de 60 \u00e0 70\u00a0% au moins. Cela dit, l\u2019alirocumab a un avantage\u00a0: il peut \u00eatre administr\u00e9 \u00e0 raison de 75\u00a0mg toutes les 2\u00a0semaines et abaisser quand m\u00eame le C\u2011LDL de 40 \u00e0 50\u00a0% chez les patients chez lesquels une concentration de C-LDL tr\u00e8s faible pourrait \u00eatre pr\u00e9occupante\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Gupta.<\/p>\n

Le Dr<\/sup>\u00a0Gupta a tenu \u00e0 pr\u00e9ciser que les deux essais publi\u00e9s r\u00e9cemment sur les inhibiteurs de la PCSK9 ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s avec une m\u00e9thodologie diff\u00e9rente. Il a particuli\u00e8rement soulign\u00e9 le d\u00e9roulement \u00e0 double insu de l\u2019essai comparatif \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire qui a \u00e9t\u00e9 men\u00e9 sur l\u2019alirocumab, alors que les chercheurs de l\u2019essai sur l\u2019\u00e9volocumab ont opt\u00e9 pour un mode ouvert. De plus, la dur\u00e9e m\u00e9diane du traitement par l\u2019alirocumab \u00e9tait plus longue et la population \u00e0 l\u2019\u00e9tude, moins h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, puisqu\u2019elle comprenait plus de patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de maladie CV, plus de patients atteints d\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale h\u00e9t\u00e9rozygote et plus de patients qui suivaient aussi un traitement par une statine \u00e0 forte dose.<\/p>\n

L\u2019avenir<\/h2>\n

Les lignes directrices r\u00e9gissant la r\u00e9duction du risque CV au moyen de traitements hypolip\u00e9miants, qui reposaient g\u00e9n\u00e9ralement sur les essais ayant port\u00e9 sur les statines, sont susceptibles d\u2019\u00eatre r\u00e9vis\u00e9es maintenant qu\u2019une plus grande abondance de donn\u00e9es probantes vient confirmer que d\u2019autres traitements hormis les statines permettent d\u2019abaisser le risque CV. Les essais en cours sur les r\u00e9sultats obtenus avec les inhibiteurs de la PCSK9 notamment pourraient bien justifier une red\u00e9finition des objectifs \u00e0 atteindre.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Toronto <\/b> \u2013 Les objectifs fix\u00e9s pour le cholest\u00e9rol des lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9 (C-LDL) lors du traitement des dyslipid\u00e9mies ne sont pas les m\u00eames dans les lignes directrices \u00e9tats-uniennes et canadiennes. Au congr\u00e8s canadien de m\u00e9decine cardiovasculaire de 2015, un expert des \u00c9tats-Unis et ses homologues canadiens ont discut\u00e9 de la meilleure fa\u00e7on d\u2019\u00e9tablir les objectifs d\u2019apr\u00e8s les essais comparatifs \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire. Ce d\u00e9bat arrive \u00e0 point nomm\u00e9, les objectifs th\u00e9rapeutiques, notamment chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables, \u00e9tant plus souvent atteints avec des inhibiteurs de la PCSK9 qu\u2019avec les options qui les ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9s. L\u2019\u00e9tablissement des objectifs en fonction du risque est une \u00e9tape essentielle vers le but ultime : r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 d\u2019origine cardiovasculaire. <\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5533,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[410,301,427],"class_list":["post-5532","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2015-fr","tag-cardiologie","tag-ccc-fr","area_tag-cardiologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nD\u00e9bat sur les lignes directrices nord-am\u00e9ricaines sur le cholest\u00e9rol et le r\u00f4le des inhibiteurs de la PCSK9 - The Medical Xchange<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2015\/11\/05\/congres-canadien-de-medecine-cardiovasculaire-de-2\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"D\u00e9bat sur les lignes directrices nord-am\u00e9ricaines sur le cholest\u00e9rol et le r\u00f4le des inhibiteurs de la PCSK9 - The Medical Xchange\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Toronto \u2013 Les objectifs fix\u00e9s pour le cholest\u00e9rol des lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9 (C-LDL) lors du traitement des dyslipid\u00e9mies ne sont pas les m\u00eames dans les lignes directrices \u00e9tats-uniennes et canadiennes. 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