Lors de cette \u00e9tude, au cours de laquelle 3362\u00a0patients ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard, une association form\u00e9e d\u2019un b2<\/sub>-agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action(BALA) et d\u2019un antagoniste muscarinique \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action (AMLA) administr\u00e9s en une seule dose s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e plus efficace qu\u2019une association compos\u00e9e d\u2019un BALA et d\u2019un corticost\u00e9ro\u00efde pour inhalation (CSI) administr\u00e9s en une seule dose, soit l\u2019association recommand\u00e9e dans les lignes directrices. Cette \u00e9tude portait principalement sur les exacerbations, mais aussi sur une longue liste de param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation secondaires. Selon la chercheuse principale de cette \u00e9tude, la Dre<\/sup>\u00a0Jadwiga\u00a0A.\u00a0Wedzicha, du National Heart and Lung Institute, de l\u2019Imperial College, de Londres, au R.-U., la communaut\u00e9 m\u00e9dicale dispose maintenant des donn\u00e9es probantes qui lui permettront de changer les algorithmes de traitement.<\/p>\n Les donn\u00e9es issues de cette \u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es lors d\u2019une courte allocution prononc\u00e9e dans le cadre de la Conf\u00e9rence internationale de l\u2019American Thoracic Society (ATS) de 2016 et publi\u00e9es simultan\u00e9ment dans le New England Journal of Medicine<\/em> (WEDZICHA, J. A., et al<\/em>., diffus\u00e9 en ligne le 15\u00a0mai avant l\u2019impression). Des patients atteints de MPOC et ayant des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019exacerbations ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard de fa\u00e7on \u00e0 recevoir une fois par jour une association \u00e0 doses fixes d\u2019indacat\u00e9rol, un BALA, et de glycopyrronium, un AMLA (IND-GLY) ou une association \u00e0 doses fixes de salm\u00e9t\u00e9rol, un BALA, et de fluticasone, un CSI (S-FC) deux fois par jour. Or, \u00e0 la 52e<\/sup> semaine, l\u2019association IND-GLY avait produit une r\u00e9duction relative de 11\u00a0% du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal qu\u2019\u00e9taient les exacerbations (p\u00a0<\/em>=\u00a00,003) (Fig. 1)<\/a>. L\u2019association IND-GLY l\u2019a \u00e9galement emport\u00e9 sur l\u2019association S-FC pour les param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation secondaires tels que le taux d\u2019exacerbations mod\u00e9r\u00e9es ou graves (17\u00a0%), le temps \u00e9coul\u00e9 avant la premi\u00e8re exacerbation et le temps \u00e9coul\u00e9 avant la premi\u00e8re exacerbation grave. En outre, elle a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 une incidence de pneumonie significativement plus faible (3,2\u00a0% vs 4,8\u00a0%; p\u00a0<\/em>=\u00a00,017), \u00e0 une am\u00e9lioration plus marqu\u00e9e de la fonction respiratoire \u00e0 la fin des 52\u00a0semaines et \u00e0 un gain syst\u00e9matiquement plus important que celui observ\u00e9 avec l\u2019association S-FC une fois que l\u2019effectif de l\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 stratifi\u00e9 selon un taux de polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles de plus ou de moins de 2\u00a0%.<\/p>\n \u00ab\u00a0Cette \u00e9tude nous ram\u00e8ne au c\u0153ur du traitement de la MPOC en mettant l\u2019accent sur la bronchodilatation\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup> Kenneth R. Chapman, Directeur du Centre de l\u2019asthme et des voies respiratoires, R\u00e9seau universitaire de sant\u00e9 de Toronto. Coauteur de l\u2019\u00e9tude FLAME, le Dr\u00a0<\/sup>Chapman a not\u00e9 que bien que le CSI soit une composante essentielle des traitements d\u2019association destin\u00e9s \u00e0 ma\u00eetriser l\u2019asthme, l\u2019activit\u00e9 anti-inflammatoire de ce type d\u2019agents dans les cas de MPOC n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 nettement \u00e9tablie ind\u00e9pendamment de la bronchodilatation. L\u2019\u00e9tude comparative directe FLAME est venue confirmer que \u00ab\u00a0les patients qui sont fr\u00e9quemment victimes d\u2019exacerbations obtiennent de meilleurs r\u00e9sultats avec une association BALA-AMLA qu\u2019avec une association S-FC.\u00a0\u00bb Au cours de l\u2019\u00e9tude FLAME, les crit\u00e8res d\u2019admissibilit\u00e9 principaux \u00e9taient les suivants\u00a0: au moins une exacerbation de la MPOC ayant exig\u00e9 une antibioth\u00e9rapie, une corticoth\u00e9rapie g\u00e9n\u00e9rale ou l\u2019hospitalisation dans les 12\u00a0mois pr\u00e9c\u00e9dents. Les patients devaient \u00eatre \u00e2g\u00e9s de 40\u00a0ans au moins et \u00eatre atteints d\u2019une MPOC de grade\u00a02 ou sup\u00e9rieur sur l\u2019\u00e9chelle du Medical Research Council. Les autres crit\u00e8res, tels qu\u2019un VEMS correspondant \u00e0 au moins 25\u00a0%, mais \u00e0 moins de 60\u00a0% de la valeur th\u00e9orique, \u00e9taient en phase avec ceux des autres \u00e9tudes portant sur la MPOC. Les patients de 356\u00a0centres de recherche situ\u00e9s dans 43\u00a0pays, dont le Canada, ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis au hasard de fa\u00e7on \u00e0 prendre une fois par jour 110\u00a0\u00b5g d\u2019IND et 50\u00a0\u00b5g de GLY r\u00e9unis dans un m\u00eame inhalateur (groupe exp\u00e9rimental) ou 50\u00a0\u00b5g de salm\u00e9t\u00e9rol et 500\u00a0\u00b5g de fluticasone au moyen d\u2019un seul inhalateur (groupe t\u00e9moin) deux fois par jour. D\u2019abord con\u00e7ue comme une \u00e9tude de non-inf\u00e9riorit\u00e9, l\u2019\u00e9tude FLAME a permis l\u2019\u00e9valuation de la sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement exp\u00e9rimental en regard de certains crit\u00e8res pr\u00e9d\u00e9finis. Au terme des 52\u00a0semaines, c\u2019est l\u2019avantage manifest\u00e9 par l\u2019association IND-GLY sur l\u2019association S-FC qui a incit\u00e9 les chercheurs \u00e0 v\u00e9rifier sa sup\u00e9riorit\u00e9. Or les analyses de la population en intention de traiter modifi\u00e9e et celles men\u00e9es conform\u00e9ment au protocole ont fait ressortir l\u2019avantage significatif et comparable de l\u2019association IND-GLY par rapport \u00e0 l\u2019association S-FC pour ce qui \u00e9tait du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal (Fig. 2)<\/a>.<\/p>\n L\u2019analyse des sous-groupes form\u00e9s en fonction de l\u2019\u00e2ge, de l\u2019usage du tabac, de la gravit\u00e9 de l\u2019obstruction des voies respiratoires, de la gravit\u00e9 de la MPOC, de l\u2019exposition ant\u00e9rieure aux CSI ou \u00e0 d\u2019autres traitements dirig\u00e9s contre la MPOC et la survenue de 1 versus 2\u00a0exacerbations ou plus avant le recrutement \u00e0 l\u2019\u00e9tude, la r\u00e9duction de l\u2019incidence des exacerbations observ\u00e9e avec l\u2019association IND\u2011GLY est rest\u00e9e sup\u00e9rieure num\u00e9riquement parlant \u00e0 celle obtenue avec l\u2019association S-FC (Fig. 3)<\/a>. \u00c0 l\u2019\u00e9poque o\u00f9 l\u2019\u00e9tude FLAME a \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue, il y a 5\u00a0ans, l\u2019\u00e9osinophilie n\u2019\u00e9tait pas encore consid\u00e9r\u00e9e comme une variable potentiellement importante en mati\u00e8re de pronostic ou de r\u00e9ponse au traitement de la MPOC. Cela dit, \u00e0 la lumi\u00e8re des \u00e9tudes publi\u00e9es r\u00e9cemment et qui donnent \u00e0 penser que les inhalateurs renfermant une association BALA-CSI sont plus efficaces chez les patients pr\u00e9sentant un taux de polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles \u00e9lev\u00e9, habituellement d\u00e9fini comme une concentration de 2\u00a0% au moins dans le sang, les auteurs de l\u2019\u00e9tude FLAME ont stratifi\u00e9 les patients en fonction de ce param\u00e8tre avant de lever l\u2019insu. R\u00e9sultat\u00a0: selon la Dre<\/sup>\u00a0Wedzicha, l\u2019\u00e9tude FLAME a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re \u00e0 comparer prospectivement des traitements oppos\u00e9s \u00e0 la MPOC en fonction de cette variable. Encore l\u00e0, l\u2019avantage relatif observ\u00e9 avec l\u2019association IND-GLY a \u00e9t\u00e9 comparable, que le taux de polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles ait \u00e9t\u00e9 faible ou \u00e9lev\u00e9, constat qui a servi de fondement pour conclure que la population de patients atteints de MPOC caract\u00e9ris\u00e9e par un certain sous-type inflammatoire qui r\u00e9agirait mieux aux traitements, y compris ceux comprenant un CSI, n\u2019existe pas. L\u2019avantage de l\u2019association IND-GLY sur l\u2019association S-FC qui a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 pour chacun des param\u00e8tres \u00e9valu\u00e9s et au terme de la s\u00e9rie d\u2019analyses de sous-groupes a incit\u00e9 la Dre\u00a0<\/sup>Wedzicha \u00e0 conclure que l\u2019\u00e9tude FLAME a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 \u00ab\u00a0certaines des donn\u00e9es les plus solides que j\u2019ai jamais vues au cours d\u2019un essai sur la MPOC\u00a0\u00bb.<\/p>\n Les deux traitements ont \u00e9t\u00e9 tout aussi bien tol\u00e9r\u00e9s. Hormis celle enregistr\u00e9e pour la pneumonie, l\u2019incidence des effets ind\u00e9sirables calcul\u00e9e dans les deux groupes de sujets n\u2019\u00e9tait pas significativement diff\u00e9rente. L\u2019incidence de candidose buccale \u00e9tait plus faible dans le groupe trait\u00e9 par l\u2019association IND-GLY (1,2\u00a0% vs 4,8\u00a0%), mais la diff\u00e9rence n\u2019a pas franchi le seuil de la signification statistique. La proportion de patients ayant mis un terme \u00e0 leur traitement pour cause d\u2019effet ind\u00e9sirable dans le groupe trait\u00e9 par l\u2019association IND-GLY et dans celui ayant re\u00e7u l\u2019association S-FC \u00e9tait comparable, tant pour les effets ind\u00e9sirables (7,5\u00a0% et 8,5\u00a0%) que pour les effets ind\u00e9sirables graves (5,1\u00a0% et 5,2\u00a0%). En plus de la r\u00e9duction relative de l\u2019incidence des exacerbations, l\u2019association IND-GLY a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 une am\u00e9lioration de la fonction respiratoire entre le d\u00e9but et la 52e<\/sup>\u00a0semaine de l\u2019\u00e9tude comme en ont t\u00e9moign\u00e9 les mesures du VEMS, ce qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 le cas de l\u2019association S-FC (Fig. 4)<\/a>. Cet effet positif et les autres bienfaits observ\u00e9s pendant l\u2019\u00e9tude FLAME pourraient expliquer l\u2019am\u00e9lioration des scores obtenus au questionnaire St. George\u2019s Respiratory Questionnaire for COPD<\/em> (SGRQ-C), un outil servant \u00e0 \u00e9valuer la qualit\u00e9 de vie. L\u2019avantage statistiquement significatif constat\u00e9 avec l\u2019association IND-GLY \u00e9tait g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 et ce, \u00e0 chaque mesure prise entre la 12e<\/sup> et la 52e<\/sup> semaine (Fig. 5)<\/a>. \u00ab\u00a0Un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique exempt de corticost\u00e9ro\u00efdes pour inhalation serait probablement mieux accept\u00e9 des patients, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Chapman. Beaucoup de patients pr\u00e9f\u00e8rent \u00e9viter ces m\u00e9dicaments en raison de leurs effets ind\u00e9sirables.\u00a0\u00bb Il a qualifi\u00e9 l\u2019utilisation des CSI dans les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques de \u00ab\u00a0motif cach\u00e9 d\u2019infid\u00e9lit\u00e9 au traitement\u00a0\u00bb.<\/p>\n Plusieurs des lignes directrices actuelles, notamment celles fournies par la Global Initiative for COPD<\/em> (GOLD), recommandent soit l\u2019utilisation d\u2019un AMLA en monoth\u00e9rapie, soit celle d\u2019une association BALA-CSI comme traitement d\u2019entretien de premi\u00e8re intention chez les patients expos\u00e9s aux exacerbations \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition. Bien que l\u2019\u00e9tude FLAME ait fourni des donn\u00e9es probantes de niveau\u00a01 selon lesquelles une association BALA-AMLA est plus efficace qu\u2019une autre renfermant un CSI pour pr\u00e9venir les exacerbations, plusieurs experts s\u2019entendent pour dire qu\u2019il faudra recueillir plus de donn\u00e9es pour d\u00e9terminer \u00e0 quel moment il convient de passer d\u2019un bronchodilatateur en monoth\u00e9rapie \u00e0 une association de bronchodilatateurs et d\u00e9finir les mesures raisonnables \u00e0 prendre chez les patients qui n\u2019obtiennent pas une ma\u00eetrise suffisante de leur maladie \u00e0 l\u2019aide d\u2019un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique reposant sur deux bronchodilatateurs.<\/p>\n \u00ab\u00a0Y aurait-il un avantage \u00e0 allier des st\u00e9ro\u00efdes \u00e0 deux bronchodilatateurs? Nous n\u2019avons aucune \u00e9tude pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n \u00ab\u00a0Y aurait-il un avantage \u00e0 allier des st\u00e9ro\u00efdes \u00e0 deux bronchodilatateurs? Nous n\u2019avons aucune \u00e9tude pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Chapman. S\u2019il admet que certains praticiens pourraient ajouter un CSI \u00e0 deux bronchodilatateurs et opposer ainsi une trith\u00e9rapie \u00e0 la maladie chez les patients faisant des exacerbations \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition, il a tenu \u00e0 r\u00e9affirmer que l\u2019\u00e9tude FLAME porte \u00e0 croire qu\u2019il faudra r\u00e9aliser d\u2019autres \u00e9tudes pour r\u00e9\u00e9valuer l\u2019apport des traitements dirig\u00e9s contre l\u2019inflammation provoqu\u00e9e par la MPOC. Il a laiss\u00e9 entendre que les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude FLAME soul\u00e8vent la question \u00e0 savoir si les CSI constituent la meilleure strat\u00e9gie pour ma\u00eetriser cette composante pathologique de la MPOC. La Dre<\/sup> Wedzicha a rench\u00e9ri en soulignant que les patients ont \u00ab\u00a0grand besoin\u00a0\u00bb de nouvelles strat\u00e9gies pour traiter l\u2019inflammation li\u00e9e \u00e0 la MPOC, appelant ainsi \u00e0 \u00e9tudier de nouvelles cibles au sein de la voie inflammatoire.<\/p>\n Figures 6 (Fig. 6)<\/a>, 7 (Fig. 7)<\/a>, 8 (Fig. 8)<\/a>\u00a0et 9 (Fig. 9)<\/a>.<\/p>\n San Francisco <\/b> \u2013 Selon un essai comparatif multinational de 52 semaines termin\u00e9 r\u00e9cemment chez des patients atteints d\u2019une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), deux bronchodilatateurs \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action (BALA-AMLA) permettent de r\u00e9duire l\u2019incidence des exacerbations plus efficacement qu\u2019un seul bronchodilatateur \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action (BALA) alli\u00e9 \u00e0 un corticost\u00e9ro\u00efde pour inhalation (CSI). Plusieurs experts ont qualifi\u00e9 ces donn\u00e9es de virage pour la pratique. <\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5615,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[411,519,423,477,361],"class_list":["post-5614","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2016-fr","tag-2016-fr-2","tag-ats-fr","tag-mpoc","tag-pneumologie","area_tag-pneumologie"],"acf":[],"yoast_head":"\n\n
\n
Analyses de sous-groupes<\/h2>\n
Incidence des effets ind\u00e9sirables<\/h2>\n
Quelles sont les prochaines \u00e9tapes?<\/h2>\n
Conclusion<\/h2>\n
Diapositives Additionnelles<\/h2>\n