Soulignant ce clivage, le Dr\u00a0<\/sup>Bartolome R. Celli, de l\u2019H\u00f4pital Brigham and Women\u2019s, de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de Harvard, \u00e0 Boston, a affirm\u00e9\u00a0: \u00ab\u00a0Nous savons que la MPOC est une maladie qui se caract\u00e9rise par une obstruction irr\u00e9versible des bronches et pourtant nous prescrivons des bronchodilatateurs pour voir \u00e0 quel point ils la font r\u00e9troc\u00e9der\u00a0\u00bb. Ce faisant, il remettait en question la suggestion \u00e9mise par son opposant selon laquelle il conviendrait d\u2019avoir recours d\u2019embl\u00e9e \u00e0 deux bronchodilatateurs, soit un b2<\/sub>-agoniste \u00e0 longuedur\u00e9e d\u2019action (BALA) et un antagoniste muscarinique \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action (AMLA) chez les patients expos\u00e9s aux exacerbations. Le Dr<\/sup>\u00a0Celli a fait remarquer que cette m\u00e9thode fait abstraction de la n\u00e9cessit\u00e9 de personnaliser les traitements aux fins de ma\u00eetrise des sympt\u00f4mes. M\u00eame si plusieurs s\u00e9ries de donn\u00e9es ont justifi\u00e9 l\u2019utilisation de traitements reposant sur deux bronchodilatateurs chez les patients expos\u00e9s aux exacerbations, l\u2019opposant du Dr<\/sup>\u00a0Celli, la Dre<\/sup>\u00a0Jadwiga A. Wedzicha, de l\u2019Imperial College, de Londres au R.-U., s\u2019est plut\u00f4t attard\u00e9e sur une \u00e9tude publi\u00e9e r\u00e9cemment, l\u2019\u00e9tude FLAME dont elle \u00e9tait la chercheuse principale. Au bout des 52\u00a0semaines qu\u2019a dur\u00e9 cette \u00e9tude, les chercheurs ont pu \u00e9tablir un parall\u00e8le entre l\u2019administration uniquotidienne d\u2019une association BALA-AMLA et un risque d\u2019exacerbation plus faible que celui observ\u00e9 avec l\u2019administration biquotidienne d\u2019un BALA jumel\u00e9 \u00e0 un corticost\u00e9ro\u00efde pour inhalation (CSI). Ce constat a fourni \u00e0 la Dre<\/sup>\u00a0Wedzicha l\u2019argument d\u00e9cisif qui l\u2019a amen\u00e9e \u00e0 privil\u00e9gier une association BALA-AMLA plut\u00f4t qu\u2019une association BALA-CSI. \u00c0 cela, le Dr<\/sup>\u00a0Celli a r\u00e9pondu que d\u2019un c\u00f4t\u00e9, on ne saurait pr\u00f4ner un traitement personnalis\u00e9, dont le caract\u00e8re essentiel fait pratiquement consensus dans le traitement de la MPOC, et de l\u2019autre, \u00ab\u00a0prescrire la m\u00eame chose \u00e0 tout le monde\u00a0\u00bb. Selon lui, il ne faut pas croire que les conclusions de l\u2019\u00e9tude FLAME, une \u00e9tude multinationale r\u00e9alis\u00e9e chez plus de 3000\u00a0patients, fournissent une solution universelle. Par exemple, les patients pr\u00e9sentant une concentration de polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles sup\u00e9rieure \u00e0 600\u00a0cellules\/\u03bcL en ont \u00e9t\u00e9 \u00e9cart\u00e9s, ce qui, du coup, \u00e9liminait certains des patients qui auraient pu b\u00e9n\u00e9ficier le plus des effets anti-inflammatoires des CSI.<\/p>\n Plusieurs \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 ce lien entre l\u2019\u00e9osinophilie et les avantages des CSI, y compris une analyse r\u00e9alis\u00e9e a posteriori dans le cadre de l\u2019essai WISDOM qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e lors de la Conf\u00e9rence internationale de l\u2019ATS de 2016. Tout comme l\u2019\u00e9tude FLAME, cet essai de 12\u00a0mois a \u00e9t\u00e9 men\u00e9 \u00e0 double insu aupr\u00e8s de patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019exacerbations. Selon cette nouvelle analyse, le taux des incidences des exacerbations \u00e9tait syst\u00e9matiquement plus \u00e9lev\u00e9 dans les groupes de sujets affichant un taux de polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles \u00e9lev\u00e9, mais le maintien du CSI, comparativement au retrait de ce m\u00e9dicament, a eu chez eux un effet protecteur. \u00ab\u00a0Plus le taux de polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles augmentait, plus la protection relative contre les exacerbations conf\u00e9r\u00e9e par l\u2019emploi continu d\u2019un CSI \u00e9tait grande, au point de fr\u00f4ler la signification statistique \u00e0 un taux \u00e9gal ou sup\u00e9rieur \u00e0 300\u00a0polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles\/\u03bcL et de l\u2019atteindre \u00e0 un taux \u00e9gal ou sup\u00e9rieur \u00e0 400\u00a0polynucl\u00e9aires \u00e9osinophiles\/\u03bcL\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Henrik Watz, du Centre de recherche sur le poumon, de Grosshansdorf, en Allemagne, venant ainsi soutenir la th\u00e9orie selon laquelle le traitement de la MPOC devrait \u00eatre personnalis\u00e9 (Fig. 1)<\/a>. En termes clairs pour les cliniciens, le meilleur moyen de personnaliser le traitement consiste \u00e0 se laisser guider par l\u2019effet produit sur les sympt\u00f4mes, ce qui est d\u2019ailleurs pr\u00e9conis\u00e9 dans les lignes directrices pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie. Certaines lignes directrices \u00e9mettent des recommandations en fonction de diff\u00e9rents groupes cliniques, tels que ceux form\u00e9s \u00e0 l\u2019aide de la classification GOLD (A, B, C, D), mais le Dr<\/sup>\u00a0Celli a avanc\u00e9 que ces classifications comportent une certaine variabilit\u00e9 et que les cliniciens devraient continuer d\u2019adapter les traitements en fonction des sympt\u00f4mes.<\/p>\n Parmi les sympt\u00f4mes de la MPOC, la dyspn\u00e9e est certes celui que les patients jugent le plus incommodant, mais deux mesures permettant d\u2019examiner l\u2019issue du traitement sous un angle plus large ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es dans le cadre d\u2019essais de phase\u00a0III men\u00e9s avec une association de deux bronchodilatateurs, soit de l\u2019aclidinium (AMLA) et du formot\u00e9rol (BALA; BA-FF). L\u2019analyse des donn\u00e9es des essais ACLIFORM et AUGMENT r\u00e9unis a port\u00e9 essentiellement sur un crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation appel\u00e9 d\u00e9t\u00e9rioration clinique importante<\/em> (DCI). Ce crit\u00e8re regroupe des param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation ayant une port\u00e9e clinique, tels qu\u2019un indice de dyspn\u00e9e, un instrument de mesure de la qualit\u00e9 de vie, la somme des exacerbations et la variation de la fonction respiratoire.<\/p>\n Selon le Dr<\/sup>\u00a0Dave Singh, professeur de pneumologie \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Manchester, au R.-U. et auteur principal, la comparaison de l\u2019association BA-FF, ou du BA et du FF pris individuellement, avec le placebo \u00e0 partir des donn\u00e9es group\u00e9es \u00e9tudi\u00e9es sous l\u2019angle de la DCI a fait ressortir un avantage extr\u00eamement significatif sur le plan statistique pour tous les traitements actifs comparativement au placebo au chapitre de la protection contre une DCI (p\u00a0<\/em><\u00a00,001) et une DCI soutenue (p\u00a0<\/em><\u00a00,001) (Tableau 1)<\/a>. Le Dr<\/sup>\u00a0Singh a tenu \u00e0 ajouter\u00a0: \u00ab\u00a0Par rapport au placebo, des r\u00e9ductions ont aussi \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es avec l\u2019association BALA-AMLA pour chacun des \u00e9l\u00e9ments de ce crit\u00e8re compos\u00e9\u00a0\u00bb. Pour ce qui est de la deuxi\u00e8me analyse, qui, \u00e0 l\u2019instar de la premi\u00e8re, a port\u00e9 sur les 3394\u00a0patients des deux essais r\u00e9unis, les param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation de la bronchodilatation ont servi \u00e0 cerner les gains obtenus apr\u00e8s stratification des patients jug\u00e9s comme symptomatiques ou asymptomatiques selon diverses d\u00e9finitions. Au cours de cette \u00e9tude dirig\u00e9e par le Dr<\/sup>\u00a0Marc Miravitlles, de l\u2019H\u00f4pital universitaire Vall d\u2019Hebron, de Barcelone, en Espagne, l\u2019association BA-FF a att\u00e9nu\u00e9 la dyspn\u00e9e comparativement au placebo d\u2019apr\u00e8s un indice valid\u00e9, et ce m\u00eame chez des patients affichant un faible score de dyspn\u00e9e au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude. Le Dr<\/sup>\u00a0Miravitlles a toutefois insist\u00e9 sur l\u2019am\u00e9lioration extr\u00eamement significative de la fonction respiratoire confirm\u00e9e par plusieurs mesures, telles que le VEMS enregistr\u00e9 le matin apr\u00e8s l\u2019administration de la dose (p\u00a0<\/em><\u00a00,001). \u00ab\u00a0Comparativement \u00e0 un placebo, l\u2019association BA-FF a am\u00e9lior\u00e9 la bronchodilatation chez des patients symptomatiques et asymptomatiques, peu importait la d\u00e9finition donn\u00e9e au terme symptomatique<\/em>\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Miravitlles.<\/p>\n Cet int\u00e9r\u00eat pour les bienfaits observ\u00e9s sur les sympt\u00f4mes va dans le m\u00eame sens que la remarque du Dr<\/sup>\u00a0Celli qui a fait valoir que le traitement doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 chaque patient afin de r\u00e9duire le fardeau impos\u00e9 par la MPOC. Cela n\u2019exclut pas l\u2019utilisation de deux bronchodilatateurs, mais il ne faudrait pas n\u00e9gliger les autres outils \u00e9prouv\u00e9s, y compris les CSI, qui se sont montr\u00e9s efficaces pour ma\u00eetriser les sympt\u00f4mes.<\/p>\n Figures 2\u00a0(Fig. 2)<\/a> et 3\u00a0(Fig. 3)<\/a>.<\/p>\n San Francisco <\/b> \u2013 Lors de la Conf\u00e9rence internationale de l\u2019ATS de 2016, certaines pr\u00e9occupations ont \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9es pendant un d\u00e9bat sur l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019amorcer un traitement d\u2019association chez les patients atteints d\u2019une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), certains s\u2019inqui\u00e9tant en effet que les grands objectifs th\u00e9rapeutiques soient occult\u00e9s. Comme il est stipul\u00e9 dans de nombreuses lignes directrices, y compris celles de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne de thoracologie, la ma\u00eetrise de la dyspn\u00e9e et des autres sympt\u00f4mes majeurs de la MPOC reste l\u2019objectif premier du traitement. Selon un des participants au d\u00e9bat, il est important de ne pas confondre les objectifs \u00e9tablis du traitement et les gains que l\u2019on peut th\u00e9oriquement en tirer.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5648,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[411,519,423,477,361],"class_list":["post-5647","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2016-fr","tag-2016-fr-2","tag-ats-fr","tag-mpoc","tag-pneumologie","area_tag-pneumologie"],"acf":[],"yoast_head":"\n\n
Surveillance des sympt\u00f4mes dans le traitement des patients atteints de MPOC<\/h2>\n
\n
Conclusion<\/h2>\n
Diapositives additionnelles<\/h2>\n