\u00ab\u00a0Nous \u00e9valuons de plus en plus le risque de nos patients sur une base individuelle pour qu\u2019ils soient conscients de la probabilit\u00e9 qu\u2019ils subissent un incident et des options pour le pr\u00e9venir\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 la Dre<\/sup>\u00a0Jennifer Robinson, Professeure d\u2019\u00e9pid\u00e9miologie, \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de l\u2019Iowa, \u00e0 Iowa City. Selon elle, beaucoup de tiers payants des \u00c9tats-Unis exigent l\u2019essai d\u2019un traitement intensif par des statines alli\u00e9es \u00e0 de l\u2019\u00e9z\u00e9timibe avant de rembourser un inhibiteur de la PCSK9. Or une forte proportion des patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables en ont vraiment besoin pour abaisser le risque CV auquel ils sont expos\u00e9s. Les donn\u00e9es probantes confirmant l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019inhibition de la PCSK9 chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables sont impressionnantes. En effet, le Dr<\/sup>\u00a0Kausik K. Ray, Professeur de sant\u00e9 publique, au Coll\u00e8ge imp\u00e9rial de Londres, a rapport\u00e9 que la r\u00e9duction moyenne de la concentration de C-LDL enregistr\u00e9e \u00e0 la 24e<\/sup>\u00a0semaine chez une s\u00e9rie de patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables ayant re\u00e7u des doses de 150\u00a0mg ou de 75\u00a0mg d\u2019alirocumab toutes les 2\u00a0semaines pendant les essais ODYSSEY s\u2019\u00e9levait \u00e0 61,7\u00a0% et \u00e0 51,5\u00a0%, respectivement (Fig. 1)<\/a>. Les patients ont \u00e9t\u00e9 pris en compte dans l\u2019analyse s\u2019ils avaient d\u00e9j\u00e0 subi plusieurs incidents dans le m\u00eame lit vasculaire ou si plus d\u2019un de ces r\u00e9seaux \u00e9tait touch\u00e9 par une maladie cardiovasculaire. Les r\u00e9ductions enregistr\u00e9es (p\u00a0<\/em><\u00a00,0001 versus placebo, dans les deux cas) ont \u00e9t\u00e9 obtenues chez des patients suivant un traitement de fond par les doses de statine les plus fortes qu\u2019ils \u00e9taient capables de tol\u00e9rer, avec ou sans \u00e9z\u00e9timibe ou un autre hypolip\u00e9miant \u00e0 prise orale. Il reste toutefois une part de risque importante d\u2019incident cardiovasculaire chez certains patients, m\u00eame lorsqu\u2019ils r\u00e9ussissent \u00e0 obtenir une concentration de C-LDL inf\u00e9rieure \u00e0 1,8\u00a0mmol\/L.<\/p>\n \u00ab\u00a0Chez les patients extr\u00eamement vuln\u00e9rables, des concentrations de C\u2011LDL tr\u00e8s basses \u2014 beaucoup plus basses que celles pr\u00e9conis\u00e9es dans de nombreuses lignes directrices \u2014 ont \u00e9t\u00e9 corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 une protection encore plus grande.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n Citant une s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes ayant fait ressortir des r\u00e9ductions du risque relatif \u00e0 des concentrations de C-LDL aussi faibles que 1,0\u00a0mmol\/L, le Dr<\/sup>\u00a0Ray a d\u00e9clar\u00e9\u00a0: \u00ab\u00a0Chez les patients extr\u00eamement vuln\u00e9rables, des concentrations de C-LDL tr\u00e8s basses \u2014 beaucoup plus basses que celles pr\u00e9conis\u00e9es dans de nombreuses lignes directrices \u2014 ont \u00e9t\u00e9 corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 une protection encore plus grande\u00a0\u00bb. Au cours d\u2019une de ces \u00e9tudes, qui a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que 40\u00a0% des patients trait\u00e9s par des doses \u00e9lev\u00e9es de statines ne parviennent pas \u00e0 abaisser leur concentration de C-LDL sous le seuil de 1,8\u00a0mmol\/L, la r\u00e9duction du risque d\u2019incident cardiovasculaire passait de 49\u00a0% chez les sujets qui avaient obtenu une concentration de C\u2011LDL inf\u00e9rieure \u00e0 1,95\u00a0mmol\/L \u00e0 66\u00a0% chez ceux qui avaient r\u00e9ussi \u00e0 l\u2019abaisser \u00e0 moins de 1,25\u00a0mmol\/L (Boekholdt, S. M. et al.<\/em> J Am Coll Cardiol<\/em>, vol.\u00a064, 2014, p.\u00a0485-494). Ces r\u00e9sultats commencent \u00e0 faire leur chemin dans les lignes directrices r\u00e9vis\u00e9es, y compris celles qui seront publi\u00e9es sous peu au Canada (Anderson, T. J. et al.<\/em> Can J Cardiol<\/em>, 2016, sous presse). Les nouvelles lignes directrices canadiennes pr\u00e9conisent en effet une diminution plus muscl\u00e9e des concentrations de C-LDL chez les patients les plus vuln\u00e9rables, notamment ceux qui sont aux prises avec une coronaropathie \u00e9tablie. Les valeurs cibles seront d\u00e9sormais les suivantes\u00a0: concentration de C-LDL inf\u00e9rieure \u00e0 1,8\u00a0mmol\/L ou diminution d\u2019au moins 50\u00a0% par rapport aux valeurs de d\u00e9part. Il se peut tr\u00e8s bien que des concentrations encore plus basses permettent de prot\u00e9ger encore mieux les patients contre les incidents cardiovasculaires. Dans leur m\u00e9ta-analyse, les chercheurs de la Cholesterol Treatment Trialists\u2019 Collaboration<\/em> (CTT) ont constat\u00e9 que chaque r\u00e9duction de 1,0\u00a0mmol\/L de la concentration de C-LDL s\u2019accompagnait d\u2019une baisse du risque cardiovasculaire de21\u00a0% et que chacune des concentrations ainsi obtenues s\u2019accompagnait de gains additionnels (collaborateurs du CTT. Lancet<\/em>, vol.\u00a0380, 2012, p.\u00a0581-590). Une analyse r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 partir d\u2019une base de donn\u00e9es exp\u00e9rimentales \u00e9tatsunienne o\u00f9 avaient \u00e9t\u00e9 saisies les donn\u00e9es de 83\u00a0440\u00a0patients aux prises avec une maladie cardiovasculaire ath\u00e9roscl\u00e9reuse a n\u00e9anmoins r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que bon nombre de patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables auront besoin d\u2019un inhibiteur de la PCSK9, m\u00eame s\u2019ils atteignent la concentration cible (<\u00a01,8\u00a0mmol\/L).<\/p>\n \u00ab\u00a0\u00c0 supposer qu\u2019il n\u2019y ait aucun probl\u00e8me d\u2019intol\u00e9rance, l\u2019intensification des traitements pour voie orale ne permet qu\u2019\u00e0 62\u00a0% des patients d\u2019atteindre une concentration de C\u2011LDL inf\u00e9rieure \u00e0 1,8\u00a0mmol\/L.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n \u00ab\u00a0\u00c0 supposer qu\u2019il n\u2019y ait aucun probl\u00e8me d\u2019intol\u00e9rance, l\u2019intensification des traitements pour voie orale ne permet qu\u2019\u00e0 62\u00a0% des patients d\u2019atteindre une concentration de C-LDL inf\u00e9rieure \u00e0 1,8\u00a0mmol\/L\u00a0\u00bb, a rapport\u00e9 une \u00e9quipe de chercheurs dont faisait partie le Dr<\/sup>\u00a0Christopher P. Cannon, m\u00e9decin principal de l\u2019H\u00f4pital Brigham and Women\u2019s de Boston, au Massachussetts. Or il est \u00e0 pr\u00e9voir que 97\u00a0% des patients y parviendraient s\u2019ils pouvaient prendre un inhibiteur de la PCSK9 en plus. Lors des essais ODYSSEY et OSLER ayant respectivement port\u00e9 sur l\u2019alirocumab et l\u2019\u00e9volocumab (l\u2019autre inhibiteur de la PCSK9 homologu\u00e9), les concentrations de C-LDL g\u00e9n\u00e9ralement obtenues avec les agents de cette classe \u00e9taient inf\u00e9rieures \u00e0 1,25\u00a0mmol\/L, des concentrations sans danger si l\u2019on se fie aux donn\u00e9es de 14\u00a0\u00e9tudes du programme ODYSSEY. S\u2019attardant \u00e0 celles ayant fait \u00e9tat des concentrations les plus faibles, l\u2019auteur principal, le Dr<\/sup>\u00a0Robinson, a affirm\u00e9 qu\u2019aucune diff\u00e9rence significative au chapitre des effets ind\u00e9sirables survenus pendant le traitement n\u2019avait \u00e9t\u00e9 relev\u00e9e apr\u00e8s comparaison des donn\u00e9es recueillies chez les patients dont la concentration de C-LDL \u00e9tait soit inf\u00e9rieure soit sup\u00e9rieure \u00e0 0,39\u00a0mmol\/L. Ces donn\u00e9es avaient \u00e9t\u00e9 recueillies entre autres chez des patients trait\u00e9s par l\u2019alirocumab pendant une p\u00e9riode maximale de 104\u00a0semaines. L\u2019activit\u00e9 des inhibiteurs de la PCSK9 est particuli\u00e8rement flagrante chez les patients atteints d\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale. Aux dires du Dr<\/sup>\u00a0Patrick M.\u00a0Moriarty, Directeur de la pharmacologie clinique \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 du Kansas, \u00e0 Kansas City, au cours de l\u2019\u00e9tude ESCAPE, une nouvelle \u00e9tude men\u00e9e dans le cadre du programme ODYSSEY, 92\u00a0% des patients atteints d\u2019HF h\u00e9t\u00e9rozygote (HF\u00a0HTZ) ont pu espacer leurs aph\u00e9r\u00e8ses th\u00e9rapeutiques \u00e0 la lumi\u00e8re des r\u00e9ductions de leur concentration de C-LDL qu\u2019ils avaient obtenues (comparativement \u00e0 14,3\u00a0% des t\u00e9moins), tandis que 63,4\u00a0% des patients ont pu s\u2019en passer compl\u00e8tement (Fig. 2)<\/a>. Le Dr<\/sup>\u00a0Moriarty a m\u00eame qualifi\u00e9 l\u2019effet th\u00e9rapeutique de l\u2019alirocumab observ\u00e9 pendant l\u2019\u00e9tude ESCAPE de \u00ab\u00a0perc\u00e9e majeure\u00a0\u00bb.<\/p>\n Il ressort de l\u2019ensemble des donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es lors du congr\u00e8s de 2016 de la SEC que l\u2019atteinte des concentrations cibles rigoureuses passe obligatoirement par l\u2019inhibition de la PCSK9 pour de nombreux patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables. Il est \u00e0 pr\u00e9voir que les \u00e9tudes en cours avec les inhibiteurs de cette enzyme jouent un r\u00f4le majeur dans la red\u00e9finition des param\u00e8tres r\u00e9gissant la r\u00e9duction du risque cardiovasculaire.<\/p>\n Figures 3\u00a0(Fig. 3)<\/a> et 4\u00a0(Fig. 4)<\/a>.<\/p>\n Rome <\/b> \u2013 Selon des donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es lors du congr\u00e8s de 2016 de la SEC, l\u2019inhibition de la PCSK9 serait bien souvent le seul moyen pour les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables d\u2019atteindre les nouvelles cibles fix\u00e9es pour le cholest\u00e9rol des lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9 (C-LDL), soit une concentration inf\u00e9rieure \u00e0 1,8 mmol\/L ou une r\u00e9duction de plus de 50 % par rapport aux valeurs de d\u00e9part. Nul doute que beaucoup de ceux qui sont les plus expos\u00e9s \u00e0 un incident cardiovasculaire, notamment les patients atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire \u00e9tablie ou d\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale (HF), ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d\u2019une protection optimale, m\u00eame lorsqu\u2019ils supportent assez bien des doses maximales de statines, d\u2019\u00e9z\u00e9timibe ou d\u2019autres agents pour voie orale. <\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5688,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[411,301,512,394],"class_list":["post-5687","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2016-fr","tag-cardiologie","tag-esc-fr","tag-sec","area_tag-cardiologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nLes objectifs pr\u00e9conis\u00e9s pour le C-LDL dans les lignes directrices \u00e9voluent<\/h2>\n
Les traitements par voie orale manquent souvent la cible<\/h2>\n
Conclusion<\/h2>\n
Diapositives Additionnelles<\/h2>\n