{"id":6196,"date":"2017-04-24T13:53:32","date_gmt":"2017-04-24T17:53:32","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/?p=6196\/"},"modified":"2021-07-20T10:07:39","modified_gmt":"2021-07-20T14:07:39","slug":"resultats-obtenus-avec-des-inhibiteurs-de-la-pcsk9-une-cardioprotection-evidente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2017\/04\/24\/resultats-obtenus-avec-des-inhibiteurs-de-la-pcsk9-une-cardioprotection-evidente\/","title":{"rendered":"R\u00e9sultats obtenus avec des inhibiteurs de la PCSK9 : une cardioprotection \u00e9vidente"},"content":{"rendered":"

Ces conclusions sont tir\u00e9es de deux grandes s\u00e9ries de donn\u00e9es sur les r\u00e9sultats obtenus avec l\u2019alirocumab et l\u2019\u00e9volocumab, les deux inhibiteurs de la PCSK9 actuellement homologu\u00e9s. Selon les nouvelles donn\u00e9es issues de l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM, l\u2019alirocumab a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9 \u00e0 une baisse de 56 % des incidents cardiovasculaires graves que sont les coronaropathies, l\u2019infarctus du myocarde (IM) non mortel, l\u2019accident isch\u00e9mique c\u00e9r\u00e9bral ou l\u2019angor instable motivant l\u2019hospitalisation du patient, comparativement au placebo (Fig. 1)<\/a>.\u00a0Les 1075 patients de cette analyse pr\u00e9sentaient une maladie cardiovasculaire d\u2019origine ath\u00e9roscl\u00e9reuse en plus d\u2019un autre facteur de risque.<\/p>\n

Les inhibiteurs de la PCSK9 permettent de rar\u00e9fier les incidents<\/h2>\n

L\u2019\u00e9tude FOURIER, une \u00e9tude de phase III, a fourni l\u2019autre s\u00e9rie de donn\u00e9es. Elle a permis d\u2019\u00e9tablir un parall\u00e8le entre l\u2019\u00e9volocumab et une r\u00e9duction de 15 % (IC \u00e0 95 % : de 8 \u00e0 21 %) comparativement au placebo pour ce qui est du principal param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation, soit les incidents cardiovasculaires graves que sont le d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire, l\u2019IM, l\u2019AVC, l\u2019hospitalisation pour cause d\u2019angor instable et la revascularisation coronarienne \u00a0(Fig. 2)<\/a>.\u00a0Au cours de cette \u00e9tude, 27 564 patients atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire d\u2019origine ath\u00e9roscl\u00e9reuse se sont pr\u00eat\u00e9s au processus de r\u00e9partition al\u00e9atoire et ont \u00e9t\u00e9 suivis pendant 2,2 ans (m\u00e9diane).<\/p>\n

Les donn\u00e9es sur l\u2019alirocumab et l\u2019\u00e9volocumab sont consid\u00e9r\u00e9es comme compl\u00e9mentaires, mais pas forc\u00e9ment divergentes. La sup\u00e9riorit\u00e9 de certaines, voire de toutes les r\u00e9ductions du risque relatives observ\u00e9es pendant l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM pourrait s\u2019expliquer par la concentration moyenne de C-LDL plus \u00e9lev\u00e9e chez les patients au moment de leur recrutement \u00e0 cette \u00e9tude que celle des sujets de l\u2019\u00e9tude FOURIER (3,06 vs 2,39 mmol\/L) ou par d\u2019autres diff\u00e9rences entre les deux effectifs de sujets. Les sujets recrut\u00e9s dans l\u2019\u00e9tude ODYSSEY OUTCOMES sur l\u2019alirocumab ont d\u00e8s le d\u00e9part une concentration de C-LDL plus faible (2,3 mmol\/L, selon les donn\u00e9es de r\u00e9f\u00e9rence pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 la r\u00e9union de l\u2019ACC de cette ann\u00e9e) que ceux de l\u2019\u00e9tude FOURIER, mais les diff\u00e9rences entre les deux \u00e9tudes ne s\u2019arr\u00eatent pas l\u00e0. Notons entre autres que le recrutement des patients ayant subi un incident cardiovasculaire se fera plus t\u00f4t et que leur suivi durera \u00e0 peu pr\u00e8s deux fois plus longtemps, ce qui devrait permettre de recueillir plus d\u2019information sur l\u2019int\u00e9r\u00eat relatif des inhibiteurs de la PCSK9 en mati\u00e8re de cardioprotection imm\u00e9diate et prolong\u00e9e.<\/p>\n

\u00ab Dans le cadre de l\u2019\u00e9tude ODYSSEY OUTCOMES, les patients sont recrut\u00e9s de 4 \u00e0 52 semaines apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 victimes d\u2019un syndrome coronarien aigu, alors que les sujets de l\u2019\u00e9tude FOURIER ont eu tendance \u00e0 \u00eatre recrut\u00e9s plus tard \u00bb, a expliqu\u00e9 le Dr Shaun Goodman, de la Division de cardiologie de l\u2019h\u00f4pital St. Michael, de Toronto, au Canada. Il a laiss\u00e9 entendre qu\u2019au final, l\u2019\u00e9tude ODYSSEY OUTCOMES pourrait fournir une analyse plus d\u00e9taill\u00e9e de la cardioprotection prolong\u00e9e contre un large \u00e9ventail d\u2019incidents cardiovasculaires et non pas seulement contre ceux li\u00e9s \u00e0 l\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose.<\/p>\n

Des gains syst\u00e9matiques dans tous les sous-groupes de sujets<\/h2>\n

Les donn\u00e9es issues de l\u2019\u00e9tude FOURIER ont \u00e9t\u00e9 diffus\u00e9es en ligne le jour m\u00eame de leur pr\u00e9sentation dans le cadre de la r\u00e9union de l\u2019ACC (Sabatine, M. et al. N Engl J Med, 17 mars 2017, diffus\u00e9es en ligne avant la version imprim\u00e9e). En plus de la r\u00e9duction de 15 % du rapport des risques instantan\u00e9s (RRI) calcul\u00e9 pour le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal (RRI : 0,85; p < 0,001), les chercheurs ont constat\u00e9 une baisse de 20 % du principal param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation secondaire qui \u00e9tait compos\u00e9 du d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire, de l\u2019IM ou de l\u2019AVC (RRI : 0,80; p < 0,001). Ces gains se sont reproduits dans tous les sous-groupes d\u00e9finis en fonction de l\u2019\u00e2ge et du sexe. Les patients dont la concentration de C-LDL se situait dans le quartile le plus bas au moment de leur recrutement, soit 1,9 mmol\/L, ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une cardioprotection relative similaire \u00e0 celle observ\u00e9e chez les sujets dont la concentration \u00e9tait plus forte. Il convient de noter que cette concentration (1,9 mmol\/L) est inf\u00e9rieure \u00e0 celle qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9e dans les lignes directrices comme valeur \u00e0 atteindre. Comparativement \u00e0 celle enregistr\u00e9e chez les t\u00e9moins, la baisse m\u00e9diane de la concentration de C-LDL obtenue \u00e0 la 48e semaine se chiffrait \u00e0 59 % dans le groupe trait\u00e9 par l\u2019\u00e9volocumab.<\/p>\n

Au cours de l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM, la baisse de la concentration de C-LDL obtenue \u00e0 la 24e semaine dans le groupe trait\u00e9 par l\u2019alirocumab s\u2019\u00e9levait \u00e0 62,8 % comparativement aux t\u00e9moins. Elle s\u2019\u00e9tablissait \u00e0 63,5 % chez les sujets atteints d\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale (8 % des sujets) \u00a0(Fig. 3)<\/a>.\u00a0L\u2019ampleur de ces r\u00e9ductions s\u2019est g\u00e9n\u00e9ralement maintenue pendant les 78 semaines de suivi. Pendant cette m\u00eame p\u00e9riode, la fr\u00e9quence des incidents cardiovasculaires graves s\u2019\u00e9levait \u00e0 2,3 % que les sujets soient atteints d\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale (HF) ou non, comparativement \u00e0 5,5 % et \u00e0 5,1 % chez ces deux types de patients, mais appartenant \u00e0 des groupes trait\u00e9s \u00e0 l\u2019aide de statines uniquement. Une fois les groupes combin\u00e9s, on obtient un RRI de 0,438, ce qui correspond \u00e0 une baisse du risque de 56 %.<\/p>\n

Comme ce fut le cas lors d\u2019\u00e9tudes ant\u00e9rieures sur des agents hypolip\u00e9miants, il y avait corr\u00e9lation entre les baisses des concentrations de C-LDL et les r\u00e9ductions du risque cardiovasculaire. Chaque baisse de 1 mmol\/L des concentrations de C-LDL mesur\u00e9e pendant l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction de 26,5 % du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation composite (incidents cardiovasculaires graves).<\/p>\n

Corr\u00e9lation entre la baisse de la lipid\u00e9mie et la r\u00e9duction du risque<\/h2>\n

\u00ab Par comparaison, la m\u00e9ta-analyse r\u00e9alis\u00e9e par les CTT (Cholesterol Treatment Trialists) a fait ressortir une r\u00e9duction de 21 % des incidents cardiovasculaires graves pour chaque baisse de 1,0 mmol\/L des concentrations de C-LDL \u00bb, a rapport\u00e9 la Dre Jennifer G. Robinson, Professeure \u00e0 la Division de cardiologie des h\u00f4pitaux et des cliniques de l\u2019Universit\u00e9 de l\u2019Iowa, \u00e0 Iowa City \u00a0(Fig. 4)<\/a>.\u00a0Pr\u00e9sentant les donn\u00e9es issues de l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM lors de la r\u00e9union de l\u2019ACC, la Dre Robinson a mentionn\u00e9 que la concentration moyenne de C-LDL des patients atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire d\u2019origine ath\u00e9roscl\u00e9reuse trait\u00e9s par l\u2019alirocumab se chiffrait \u00e0 1,16 mmol\/L, qu\u2019ils soient \u00e9galement atteints d\u2019HF HTZ ou non, et \u00e0 1,11 mmol\/L chez ceux qui \u00e9taient indemnes d\u2019HF HTZ. Or la concentration de C-LDL mesur\u00e9e \u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude FOURIER chez les patients suivant le traitement actif \u00e9tait pratiquement la m\u00eame. Ces valeurs moyennes sont inf\u00e9rieures \u00e0 celles obtenues m\u00eame avec des traitements intensifs par des statines, ce qui confirme que plus les r\u00e9ductions sont marqu\u00e9es, plus la cardioprotection conf\u00e9r\u00e9e est grande.<\/p>\n

Comme l\u2019a d\u00e9montr\u00e9 l\u2019\u00e9tude de prolongation de l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM men\u00e9e au su et qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e par le Dr Robert Dufour, de l\u2019Institut de recherches cliniques de Montr\u00e9al, au Qu\u00e9bec, il n\u2019est pas n\u00e9cessaire d\u2019administrer des doses \u00e9lev\u00e9es d\u2019inhibiteurs de la PCSK9 pour atteindre des concentrations de C\u2011LDL aussi basses. Apr\u00e8s une p\u00e9riode de sevrage, 214 patients atteints d\u2019HF HTZ ayant particip\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM ont commenc\u00e9 \u00e0 recevoir 75 mg d\u2019alirocumab toutes les 2 semaines. Des ajustements posologiques pouvaient \u00eatre apport\u00e9s toutes les 8 semaines, la d\u00e9cision \u00e9tant laiss\u00e9e \u00e0 la discr\u00e9tion des m\u00e9decins. Selon l\u2019analyse la plus r\u00e9cente, seulement 48 % des sujets sont pass\u00e9s \u00e0 la dose de 150 mg toutes les 2 semaines.<\/p>\n

Soulignant la r\u00e9duction moyenne des concentrations de C-LDL de 52,6 % obtenue pendant cette \u00e9tude, le Dr Dufour a conclu en d\u00e9clarant que l\u2019ajustement de la posologie selon le jugement des cliniciens \u00ab pratiquant en contexte r\u00e9el \u00bb est faisable et efficace.<\/p>\n

Les inhibiteurs de la PCSK9 sont bien tol\u00e9r\u00e9s<\/h2>\n

Au cours des \u00e9tudes ODYSSEY LONG TERM et FOURIER, les seuls effets ind\u00e9sirables syst\u00e9matiquement signal\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 les r\u00e9actions au point d\u2019injection. Selon les donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude ODYSSEY LONG TERM pr\u00e9sent\u00e9es par la Dre Robinson, la fr\u00e9quence des effets ind\u00e9sirables survenus pendant le traitement chez les patients trait\u00e9s par l\u2019alirocumab \u00e9tait plus faible num\u00e9riquement parlant que chez les t\u00e9moins ayant re\u00e7u le placebo (22,5 % vs 23,3 %) \u00a0(Tableau 1)<\/a>.\u00a0D\u2019apr\u00e8s le Dr Marc Sabatine, Professeur de m\u00e9decine cardiovasculaire, au Brigham and Women\u2019s Hospital, de Boston, au Massachusetts, aucune diff\u00e9rence significative n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e au chapitre de la \u00ab fr\u00e9quence globale des effets ind\u00e9sirables graves ou non et de ceux qui auraient pu \u00eatre vus comme ayant un lien avec le m\u00e9dicament exp\u00e9rimental \u00bb, pendant l\u2019\u00e9tude FOURIER.<\/p>\n

Fait important, rien n\u2019a laiss\u00e9 soup\u00e7onner un quelconque effet ind\u00e9sirable de nature neurocognitive chez les patients obtenant des concentrations de C-LDL inf\u00e9rieures \u00e0 1 mmol\/L pendant le programme d\u2019\u00e9tudes cliniques ODYSSEY sur l\u2019alirocumab ni pendant les essais cliniques men\u00e9s avec l\u2019\u00e9volocumab. Selon le Dr Robert P. Giugliano, Professeur de m\u00e9decine cardiovasculaire au Brigham and Women\u2019s Hospital, lors de l\u2019\u00e9tude EBBINGHAUS, une \u00e9tude secondaire de l\u2019\u00e9tude FOURIER, les chercheurs n\u2019ont constat\u00e9 aucune diff\u00e9rence significative entre les t\u00e9moins et les patients trait\u00e9s par l\u2019\u00e9volocumab parmi les 1974 participants \u00e0 l\u2019\u00e9tude FOURIER qu\u2019ils ont soumis \u00e0 des analyses neurocognitives intensives, et ce peu importe les mesures prises en compte. Il a ajout\u00e9 que cela restait vrai m\u00eame apr\u00e8s \u00e9valuation d\u2019un sous-groupe de sujets ayant abaiss\u00e9 leur concentration de C\u2011LDL sous le seuil de 0,65 mmol\/L. La p\u00e9riode de suivi visant \u00e0 d\u00e9celer des alt\u00e9rations des fonctions cognitives a dur\u00e9 19 mois environ pendant cette \u00e9tude secondaire.<\/p>\n

Selon une m\u00e9ta-analyse de 33 essais sur les inhibiteurs de la PCSK9 men\u00e9s chez 16 721 patients qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e par le Dr Aris Karatasakis, du Centre m\u00e9dical de l\u2019Universit\u00e9 du sud-ouest du Texas, de Dallas, les chercheurs ont non seulement constat\u00e9 une relation neutre entre ces agents et les effets ind\u00e9sirables graves (RRA : 0,98), mais ils ont \u00e9galement \u00e9tabli un parall\u00e8le entre ces agents et une baisse de plus de 40 % des d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues (RRA : 0,54; p = 0,023) comparativement au placebo. Le Dr Karatasakis a pr\u00e9cis\u00e9 que les donn\u00e9es sur la mortalit\u00e9, qui sont souvent consid\u00e9r\u00e9es comme la preuve ultime des bienfaits cliniques d\u2019un traitement oppos\u00e9 \u00e0 un processus pathologique mena\u00e7ant le pronostic vital, viennent justifier de fa\u00e7on convaincante l\u2019utilisation des agents de cette classe chez les patients tr\u00e8s expos\u00e9s aux incidents cardiovasculaires.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Si les inhibiteurs de la PCSK9 ont \u00e9t\u00e9 homologu\u00e9s aux fins d\u2019utilisation clinique il y a presque 2 ans, c\u2019est parce qu\u2019ils sont capables d\u2019abaisser le C-LDL \u00e0 des concentrations inatteignables avec des statines seulement. Nous disposons aujourd\u2019hui de donn\u00e9es prouvant que la corr\u00e9lation entre la baisse des concentrations de C-LDL obtenue avec les inhibiteurs de la PCSK9 et la diminution subs\u00e9quente du risque cardiovasculaire est \u00e0 tout le moins aussi solide que celle \u00e9tablie avec les statines. Les inhibiteurs de la PCSK9 offrent d\u00e9sormais aux patients tr\u00e8s expos\u00e9s aux incidents cardiovasculaires, mais incapables d\u2019abaisser leur concentration de C-LDL au moyen de statines seulement, la possibilit\u00e9 de r\u00e9duire le risque \u00e0 un niveau qui leur \u00e9tait inaccessible auparavant. Cela dit, il faudra probablement red\u00e9finir les cibles th\u00e9rapeutiques. Les donn\u00e9es probantes issues des essais cliniques men\u00e9s sur les inhibiteurs de la PCSK9 indiquent que les r\u00e9ductions progressives du risque cardiovasculaire continuent de s\u2019amplifier lorsque les concentrations de C-LDL chutent \u00e0 au moins 1,0 mmol\/L. Les ann\u00e9es de suivi accumul\u00e9es jusqu\u2019\u00e0 maintenant prouvent que ces agents sont \u00e0 la fois s\u00fbrs et bien tol\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Washington, D.C. <\/b> \u2013 Trois points ressortent des nouvelles donn\u00e9es sur les r\u00e9sultats obtenus avec les inhibiteurs de la PCSK9, qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 la r\u00e9union annuelle de 2017 de l\u2019ACC : 1) nous disposons maintenant de donn\u00e9es probantes confirmant qu\u2019il y a bel et bien une corr\u00e9lation entre la r\u00e9duction du risque d\u2019incident cardiovasculaire et la diminution marqu\u00e9e des concentrations de cholest\u00e9rol des lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9 (C-LDL) syst\u00e9matiquement observ\u00e9e avec ces agents; 2) la baisse du C-LDL \u00e0 des concentrations inf\u00e9rieures \u00e0 celles qu\u2019il est possible d\u2019atteindre avec des statines en monoth\u00e9rapie (et \u00e0 celles pr\u00e9conis\u00e9es dans les lignes directrices actuelles) permet d\u2019obtenir une cardioprotection encore plus prononc\u00e9e chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables; 3) ces agents sont remarquablement s\u00fbrs, m\u00eame lorsqu\u2019ils sont administr\u00e9s pendant des ann\u00e9es et que le C-LDL atteint des concentrations tr\u00e8s basses. <\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":6197,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[521,412,418,509,301],"class_list":["post-6196","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2017-fr-2","tag-2017-fr","tag-acc-fr","tag-acc-fr-2","tag-cardiologie","area_tag-cardiologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nR\u00e9sultats obtenus avec des inhibiteurs de la PCSK9 : une cardioprotection \u00e9vidente - 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