Selon une \u00e9tude sur l\u2019emploi des m\u00e9dicaments pour inhalation r\u00e9alis\u00e9e aupr\u00e8s de plus de 176 000 patients de la Colombie-Britannique, les cliniciens canadiens n\u2019ont pas encore calqu\u00e9 leur pratique sur les lignes directrices r\u00e9gissant les MPOC, \u00e0 l\u2019instar de leurs coll\u00e8gues d\u2019autres pays. Les traitements d\u2019association ayant \u00e9t\u00e9 uniformis\u00e9s en fonction de la dose, les prescriptions d\u2019un CSI alli\u00e9 \u00e0 un b\u00eata-agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action (BALA) se sont multipli\u00e9es de fa\u00e7on constante depuis l\u2019ann\u00e9e 2000. Fulgurante, l\u2019ascension de la trith\u00e9rapie contenant un CSI a commenc\u00e9 plus tard (Fig. 1)<\/a>. Ces pratiques entrent en contradiction avec des soins prodigu\u00e9s dans le respect de la m\u00e9decine factuelle.\u00a0<\/p>\n \u00ab Comment pouvons-nous am\u00e9liorer les soins prodigu\u00e9s en contexte r\u00e9el de fa\u00e7on que le traitement des patients respecte les recommandations de nos lignes directrices? \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n Ce constat soul\u00e8ve la question suivante : \u00ab Comment pouvons-nous am\u00e9liorer les soins prodigu\u00e9s en contexte r\u00e9el de fa\u00e7on que le traitement des patients respecte les recommandations de nos lignes directrices? \u00bb, a demand\u00e9 l\u2019auteur principal de cette \u00e9tude, le Dr<\/sup> Mohsen Sadatsafavi, de la Division de pneumologie de l\u2019Universit\u00e9 de la Colombie-Britannique \u00e0 Vancouver.\u00a0<\/p>\n Ce qui surprend peut-\u00eatre le plus des donn\u00e9es britanno-colombiennes, c\u2019est que les associations de deux bronchodilatateurs, que les lignes directrices pr\u00e9conisent en premi\u00e8re intention, \u00ab sont compl\u00e8tement absentes du d\u00e9cor \u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Sadatsafavi. Dans l\u2019ensemble, l\u2019ascension des traitements d\u2019association contenant un CSI oppos\u00e9s aux MPOC a \u00e9t\u00e9 fulgurante. Et pourtant, si l\u2019on se fie au tout dernier guide produit par la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ces tendances pointent dans la mauvaise direction.<\/p>\n Selon l\u2019initiative mondiale GOLD, l\u2019association \u00e0 privil\u00e9gier en premi\u00e8re intention chez les patients atteints d\u2019une MPOC qu\u2019un seul bronchodilatateur ne parvient pas \u00e0 ma\u00eetriser correctement r\u00e9unit un BALA et un antagoniste muscarinique \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action (AMLA). Il faut pr\u00e9f\u00e9rer les associations de deux bronchodilatateurs \u00e0 celles form\u00e9es d\u2019un CSI et d\u2019un bronchodilatateur comme l\u2019a d\u00e9montr\u00e9 l\u2019essai FLAME, un essai multicentrique men\u00e9 avec r\u00e9partition al\u00e9atoire (WEDZICHA, J.A. et al. N Engl J Med,<\/em> vol. 374, 2016, p. 2222-2234) au cours duquel une association compos\u00e9e d\u2019indacat\u00e9rol, un BALA, et de glycopyrronium, un AMLA, s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e plus efficace qu\u2019une autre, form\u00e9e de salm\u00e9t\u00e9rol, un BALA, et de fluticasone, un CSI, pour pr\u00e9venir les exacerbations.<\/p>\n Bien que la collecte des donn\u00e9es britanno-colombienne ait pris fin en 2015, soit avant la publication des toutes derni\u00e8res strat\u00e9gies de prise en charge des MPOC, il n\u2019en demeure pas moins que la mont\u00e9e en fl\u00e8che des associations renfermant un CSI, notamment les trith\u00e9rapies, t\u00e9moigne de l\u2019absence de conformit\u00e9 aux lignes directrices GOLD pr\u00e9c\u00e9dentes selon lesquelles un CSI ne doit \u00eatre utilis\u00e9 en appoint \u00e0 une association de deux bronchodilatateurs que chez les patients afflig\u00e9s d\u2019exacerbations fr\u00e9quentes. Il est ressorti d\u2019un examen d\u2019une base de donn\u00e9es \u00e9tatsunienne comptant pr\u00e8s de 200 000 patients que 25 % de tous les patients suivaient un traitement d\u2019entretien reposant sur une trith\u00e9rapie, m\u00eame si 75 % d\u2019entre eux n\u2019\u00e9taient atteints que d\u2019une forme l\u00e9g\u00e8re ou mod\u00e9r\u00e9e de MPOC (SIMEONE, J.C. et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,<\/em> vol. 12, 2017, p. 73-83).\u00a0<\/p>\n \u00ab Cette \u00e9tude nous apprend qu\u2019un pourcentage substantiel de patients suivant une trith\u00e9rapie sont en fait atteints d\u2019une MPOC de grade 1 ou 2 selon la classification GOLD \u00bb, ont soulign\u00e9 les auteurs dans l\u2019article qu\u2019ils ont publi\u00e9 sur cette \u00e9tude. Un probl\u00e8me qui pourrait expliquer cette situation, c\u2019est que les cliniciens ne tiennent m\u00eame pas compte du grade de la MPOC avant de prescrire un traitement par inhalation. Cette \u00e9tude a \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que \u00ab plus de la moiti\u00e9 des patients [suivant une trith\u00e9rapie] n\u2019avaient pas \u00e9t\u00e9 soumis \u00e0 un examen spirom\u00e9trique pourtant indispensable pour \u00e9valuer l\u2019obstruction des voies respiratoires \u00bb.<\/p>\n Plusieurs raisons pourraient expliquer pourquoi les cliniciens prescrivent des associations contenant un CSI d\u00e8s le d\u00e9but du traitement d\u2019une MPOC. Il se peut qu\u2019ils ignorent que les associations BALA-AMLA sont celles \u00e0 privil\u00e9gier en premi\u00e8re intention, leur efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure \u00e0 celle des associations CSI-BALA ayant \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e par des donn\u00e9es probantes. Quant \u00e0 la trith\u00e9rapie, certains cliniciens pourraient croire, \u00e0 tort, qu\u2019en optant d\u2019embl\u00e9e pour un traitement tr\u00e8s intensif, ils pourront freiner l\u2019\u00e9volution de la maladie. Or, selon les lignes directrices GOLD, aucun traitement n\u2019y est encore parvenu, sans compter que l\u2019ajout d\u2019un CSI \u00e0 un bronchodilatateur pour traiter une MPOC comporte de nombreux inconv\u00e9nients. Selon les recommandations th\u00e9rapeutiques internationales actuelles, la trith\u00e9rapie doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e aux patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables qui continuent de subir des exacerbations malgr\u00e9 la prise d\u2019une association de deux bronchodilatateurs.<\/p>\n \u00ab L\u2019utilisation prolong\u00e9e d\u2019un CSI a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 plusieurs effets ind\u00e9sirables importants tels que la pneumonie, des mycobact\u00e9rioses, le diab\u00e8te et des fractures \u00bb.<\/p>\n<\/blockquote>\n \u00ab L\u2019utilisation prolong\u00e9e de CSI a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 plusieurs effets ind\u00e9sirables importants tels que la pneumonie, des mycobact\u00e9rioses, le diab\u00e8te et des fractures \u00bb, a affirm\u00e9 le Dr Kenneth Chapman, directeur du Centre de l\u2019asthme et des voies respiratoires, du R\u00e9seau universitaire de sant\u00e9 de Toronto. Faisant partie des nombreux experts pr\u00e9occup\u00e9s par la surutilisation des associations renfermant un CSI, le Dr Chapman a parl\u00e9 devant les congressistes d\u2019un essai multinational de grande envergure ayant servi \u00e0 \u00e9valuer le remplacement de la trith\u00e9rapie par une association BALA-AMLA chez des patients qui suivaient ce type de traitement depuis au moins six mois et qui avaient subi une exacerbation mod\u00e9r\u00e9e ou grave au maximum pendant les 12 mois pr\u00e9c\u00e9dents.<\/p>\n Au cours de cet essai men\u00e9 \u00e0 double insu intitul\u00e9 SUNSET, 1053 patients ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis al\u00e9atoirement en deux groupes : le premier continuait de suivre sa trith\u00e9rapie comme d\u2019habitude, le second passait d\u2019embl\u00e9e \u00e0 une association BALA-AMLA compos\u00e9e d\u2019indacat\u00e9rol et de glycopyrronium. Le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) tenait lieu de crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal, alors que l\u2019incidence des exacerbations faisait office de crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation secondaire.<\/p>\n \u00ab Le passage direct \u00e0 l\u2019association indacat\u00e9rol-glycopyrronium s\u2019est traduit par une l\u00e9g\u00e8re diminution de la fonction respiratoire \u00e0 la quatri\u00e8me semaine [qui ne s\u2019est pas aggrav\u00e9e par la suite], mais aucune diff\u00e9rence significative n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les traitements pour ce qui est de l\u2019incidence des exacerbations de la MPOC \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Chapman.<\/p>\n L\u2019objectif principal de cet essai, soit l\u2019\u00e9tablissement de la non-inf\u00e9riorit\u00e9 des deux traitements, n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 atteint vu que la limite inf\u00e9rieure de l\u2019intervalle de confiance, soit -0,053, calcul\u00e9 pour la diff\u00e9rence des VEMS minimaux (L) enregistr\u00e9s dans le groupe trait\u00e9 par l\u2019association BALA-AMLA et celui ayant re\u00e7u la trith\u00e9rapie d\u00e9passait tout juste la valeur seuil fix\u00e9e, soit -0,050 L. Cela dit, non seulement la diff\u00e9rence m\u00e9diane de\u00a0 0,026 L obtenue pour le VEMS \u00e9tait-elle faible dans l\u2019ensemble, mais elle ne s\u2019est \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9e significative que chez les sujets dont l\u2019\u00e9osinophilie de r\u00e9f\u00e9rence \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 300 cellules\/\u03bcL (Fig. 2)<\/a>.\u00a0<\/p>\n Pour ce qui est du crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation certes secondaire, mais peut-\u00eatre plus important sur le plan clinique, les chercheurs n\u2019ont not\u00e9 aucune diff\u00e9rence entre les groupes de sujets pour ce qui est de l\u2019incidence des exacerbations mod\u00e9r\u00e9es ou graves ni de celle de toutes les exacerbations confondues (Fig. 3a and 3b)<\/a>.\u00a0<\/p>\n \u00ab Le passage [de la trith\u00e9rapie] \u00e0 l\u2019association indacat\u00e9rol-glycopyrronium n\u2019a eu aucun effet n\u00e9gatif sur la fonction respiratoire ni sur les exacerbations de la majorit\u00e9 de ces patients. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n \u00ab Le passage \u00e0 l\u2019association indacat\u00e9rol-glycopyrronium n\u2019a eu aucun effet n\u00e9gatif sur la fonction respiratoire ni sur les exacerbations de la majorit\u00e9 de ces patients. En revanche, il leur a permis d\u2019\u00e9viter une exposition prolong\u00e9e au CSI et les effets ind\u00e9sirables qui y sont li\u00e9s \u00bb, a ajout\u00e9 le Dr Chapman. Les r\u00e9sultats de cet essai n\u2019ont mis au jour aucun probl\u00e8me d\u2019innocuit\u00e9 provoqu\u00e9 par le remplacement direct de la trith\u00e9rapie par une association BALA-AMLA. En d\u00e9pit d\u2019une l\u00e9g\u00e8re diminution de la fonction respiratoire apr\u00e8s le remplacement de la trith\u00e9rapie, le Dr Chapman a indiqu\u00e9 que le message qu\u2019il faut retenir de cette \u00e9tude, c\u2019est que le traitement doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 chaque patient et non pas que les patients qui sont peu victimes d\u2019exacerbations peuvent poursuivre leur trith\u00e9rapie.\u00a0<\/p>\n \u00ab Les chercheurs ont not\u00e9 une diff\u00e9rence au chapitre des exacerbations et de la fonction respiratoire chez les patients qui avaient une \u00e9osinophilie \u00e9lev\u00e9e (\u2265 300 cellules\/\u03bcL pendant leur trith\u00e9rapie), ce qui nous donne \u00e0 penser que ce serait eux qui tireraient vraisemblablement le plus d\u2019avantages de la poursuite de la trith\u00e9rapie \u00bb, a expliqu\u00e9 le Dr Chapman. Cette r\u00e9flexion l\u2019am\u00e8ne \u00e0 croire qu\u2019\u00e0 l\u2019avenir, ce biomarqueur, un autre ou encore la combinaison de certaines caract\u00e9ristiques, devrait \u00eatre pris en compte pour d\u00e9terminer \u00e0 quels patients peu \u00e9prouv\u00e9s par des exacerbations la trith\u00e9rapie pourrait convenir.<\/p>\n M\u00eame si la trith\u00e9rapie est une \u00e9tape accept\u00e9e et jug\u00e9e raisonnable dans les lignes directrices GOLD pour le traitement des patients qui subissent souvent des exacerbations, tr\u00e8s peu d\u2019\u00e9tudes ont servi \u00e0 la comparer directement \u00e0 des associations de deux bronchodilatateurs. Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, l\u2019\u00e9tude DACCORD, une \u00e9tude observationnelle men\u00e9e en contexte r\u00e9el en Allemagne a servi \u00e0 recueillir des donn\u00e9es chez des patients atteints d\u2019une MPOC trait\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019une association BALA-AMLA ou d\u2019une trith\u00e9rapie. Au terme de cet exercice, les chercheurs ont pu comparer l\u2019incidence des exacerbations survenues dans les deux groupes en une ann\u00e9e.<\/p>\n Les chercheurs ont appari\u00e9 les donn\u00e9es de plus de 4000 patients prenant une association BALA-AMLA ou une trith\u00e9rapie en fonction de leur \u00e2ge, de leur sexe, de leur indice de masse corporelle (IMC), de l\u2019usage du tabac ou non, de leur \u00e9tat de sant\u00e9, de leur VEMS exprim\u00e9 en pourcentage de la valeur th\u00e9orique et de leurs ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019exacerbation. Cela fait, ils ont suivi 1046 duos de patients trait\u00e9s par une association BALA-AMLA ou une trith\u00e9rapie pendant une ann\u00e9e apr\u00e8s qu\u2019ils aient, selon le cas, poursuivi leur trith\u00e9rapie ou \u00e0 compter du moment o\u00f9 ils avaient chang\u00e9 de traitement d\u2019entretien en passant par exemple de un \u00e0 deux bronchodilatateurs, ou d\u2019une association de deux bronchodilatateurs \u00e0 une trith\u00e9rapie.<\/p>\n \u00ab Le gain le plus consid\u00e9rable qui ait d\u00e9coul\u00e9 du changement de traitement d\u2019entretien d\u00e8s le d\u00e9part a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les patients qui avaient ajout\u00e9 un deuxi\u00e8me bronchodilatateur \u00e0 celui qu\u2019ils prenaient d\u00e9j\u00e0. Il a \u00e9t\u00e9 plus substantiel que celui constat\u00e9 chez les patients qui avaient adjoint un bronchodilatateur \u00e0 leur association CSI-bronchodilatateur. Fait surprenant, les patients qui risquaient le plus de subir une exacerbation \u00e9taient ceux qui ont continu\u00e9 de suivre leur trith\u00e9rapie \u00bb, a rapport\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Roland Buhl, de l\u2019universit\u00e9 Johannes Gutenberg, de Mayence, en Allemagne. En parlant de gain, le Dr<\/sup>\u00a0Buhl faisait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la protection relative conf\u00e9r\u00e9e contre les exacerbations de la MPOC (Fig. 4)<\/a>.<\/p>\n \u00ab Le gain le plus consid\u00e9rable qui ait d\u00e9coul\u00e9 du changement de traitement d\u2019entretien d\u00e8s le d\u00e9part a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les patients qui avaient ajout\u00e9 un deuxi\u00e8me bronchodilatateur \u00e0 celui qu\u2019ils prenaient d\u00e9j\u00e0. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n Le Dr<\/sup>\u00a0Buhl a tenu \u00e0 pr\u00e9ciser que ces donn\u00e9es ne laissent pas entendre que le CSI augmente le risque d\u2019exacerbation. Il a plut\u00f4t suppos\u00e9 que les patients prenant ce m\u00e9dicament \u00e9taient atteints d\u2019une forme plus avanc\u00e9e de la maladie, m\u00eame s\u2019ils avaient \u00e9t\u00e9 appari\u00e9s en fonction de leurs caract\u00e9ristiques de r\u00e9f\u00e9rence, y compris leur fonction respiratoire. Le fait que 38,4 % des patients du groupe trith\u00e9rapie, mais moins de 5 % de ceux du groupe BALA-AMLA suivaient une trith\u00e9rapie avant leur recrutement \u00e0 l\u2019\u00e9tude vient \u00e9galement \u00e9tayer la th\u00e9orie voulant que les m\u00e9decins traitants croyaient que ces patients avaient besoin d\u2019un traitement plus intensif malgr\u00e9 la similarit\u00e9 des caract\u00e9ristiques de r\u00e9f\u00e9rence dans les deux groupes. Toutefois, comme l\u2019incidence des exacerbations enregistr\u00e9es pendant l\u2019\u00e9tude dans le groupe prenant l\u2019association de deux bronchodilatateurs a \u00e9t\u00e9 plus basse, tout indique que ces patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s correctement, une conclusion cadrant avec les efforts d\u00e9ploy\u00e9s actuellement pour susciter un plus grand respect des lignes directrices en vigueur.<\/p>\n Les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude POWER, \u00e9galement pr\u00e9sent\u00e9s lors de ce congr\u00e8s, ont v\u00e9hicul\u00e9 le m\u00eame message. Lors de cette \u00e9tude interventionnelle multicentrique, 373 patients atteints d\u2019une forme mod\u00e9r\u00e9e ou grave de MPOC symptomatique trait\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un AMLA (tiotropium) ou d\u2019une association compos\u00e9e d\u2019un BALA (salm\u00e9t\u00e9rol) et d\u2019un CSI (fluticasone) ont remplac\u00e9 le traitement qu\u2019ils suivaient par une association d\u2019indacat\u00e9rol et de glycopyrronium \u00e0 prise uniquotidienne, et ce sans passer par une p\u00e9riode de sevrage. Les chercheurs ont v\u00e9rifi\u00e9 la variation de divers crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation cliniques au bout de 16 semaines.<\/p>\n\n
Les associations BALA-AMLA sont celles qui sont privil\u00e9gi\u00e9es en premi\u00e8re intention<\/h2>\n
Diverses raisons expliqueraient le recours \u00e0 la trith\u00e9rapie<\/h2>\n
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L\u2019essai SUNSET : r\u00e9sultats obtenus pour les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation et l\u2019innocuit\u00e9<\/h2>\n
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Recherch\u00e9s : des biomarqueurs pour la trith\u00e9rapie<\/h2>\n
Le gain le plus important est venu du deuxi\u00e8me bronchodilatateur<\/h2>\n
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