D\u00e8s que l\u2019\u00e9tat des patients s\u2019est stabilis\u00e9 apr\u00e8s un acc\u00e8s de d\u00e9compensation aigu\u00eb, il faut s\u2019attaquer \u00e0 l\u2019ICFEr en raison de \u00ab leur grande vuln\u00e9rabilit\u00e9 pendant les 2 ou 3 premiers mois [apr\u00e8s que leur \u00e9tat se soit stabilis\u00e9], la mortalit\u00e9 pouvant alors fr\u00f4ler les 10 % \u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup> Rolf Wachter, de la Clinique et Polyclinique de cardiologie de l\u2019H\u00f4pital universitaire de Leipzig, en Allemagne. \u00c0 preuve : le taux de r\u00e9hospitalisation \u00e0 30 jours est d\u2019environ 25 %. Une \u00e9tude phare avait d\u00e9j\u00e0 permis d\u2019\u00e9tablir un parall\u00e8le entre l\u2019emploi d\u2019un antagoniste des r\u00e9cepteurs de l\u2019angiotensine alli\u00e9 \u00e0 un inhibiteur de la n\u00e9prilysine (ARNI) et un gain au chapitre de la mortalit\u00e9 chez les patients atteints d\u2019ICFEr, mais cet agent n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 essay\u00e9 dans les cas compliqu\u00e9s d\u2019une d\u00e9compensation aigu\u00eb. Or l\u2019\u00e9tude TRANSITION que le Dr<\/sup>\u00a0Wachter vient de mener \u00e0 terme comble cette lacune.<\/p>\n \u00ab Le risque de r\u00e9hospitalisation \u00e0 30 jours chez les patients atteints d\u2019ICFEr se remettant d\u2019un acc\u00e8s de d\u00e9compensation aigu\u00eb s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 25 % environ. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n Depuis la publication des donn\u00e9es factuelles de l\u2019\u00e9tude PARADIGM-HF (MCMURRAY, J.J.V., et al. N Engl J Med<\/em>, vol. 371, 2014, p. 993-1004), qui est ant\u00e9rieure \u00e0 l\u2019\u00e9tude TRANSITION, le m\u00e9dicament compos\u00e9 de sacubitril et de valsartan (ARNI) est recommand\u00e9 pour le traitement de l\u2019ICFEr. Chez les patients atteints d\u2019ICFEr de classe II ou plus selon la classification de la NYHA, cet ARNI y a en effet \u00e9t\u00e9 reli\u00e9 \u00e0 une baisse de 20 % (p < 0,001) des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire (CV) ou des hospitalisations motiv\u00e9es par l\u2019IC comparativement \u00e0 l\u2019\u00e9nalapril, un inhibiteur de l\u2019ECA, de m\u00eame qu\u2019\u00e0 une r\u00e9duction des d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues et \u00e0 une att\u00e9nuation des sympt\u00f4mes restreignant les activit\u00e9s des patients (p. ex., la dyspn\u00e9e et la fatigue) comme en faisaient foi les r\u00e9sultats obtenus au questionnaire KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire<\/em>) (Figure 1<\/a>).\u00a0<\/p>\n Lors de l\u2019\u00e9tude TRANSITION, des patients hospitalis\u00e9s pour cause de d\u00e9compensation aigu\u00eb venue compliquer une ICFEr ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis al\u00e9atoirement une fois leur \u00e9tat stabilis\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 recevoir l\u2019association sacubitril-valsartan \u00e0 la veille de leur d\u00e9part de l\u2019h\u00f4pital ou peu de temps apr\u00e8s. Elle visait surtout \u00e0 d\u00e9terminer la proportion de patients r\u00e9ussissant \u00e0 atteindre la dose cible de 97 mg\/103 mg 2 fois par jour dans les 10 semaines suivant leur r\u00e9partition al\u00e9atoire.\u00a0<\/p>\n Environ la moiti\u00e9 des patients avaient atteint la dose cible \u00e0 la 10e<\/sup> semaine, qu\u2019ils aient entrepris leur traitement par l\u2019association sacubitril-valsartan pendant ou apr\u00e8s leur hospitalisation. Comme l\u2019ont d\u00e9montr\u00e9 les r\u00e9sultats obtenus pour les param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation secondaires, la plupart des patients des deux groupes ont r\u00e9ussi \u00e0 atteindre la dose cible fix\u00e9e pour l\u2019ARNI \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du d\u00e9lai de 10 semaines et \u00e0 la conserver (Figure 2<\/a>).\u00a0<\/p>\n Autre fait important, peu de patients des deux groupes ont mis d\u00e9finitivement fin au traitement par l\u2019ARNI pendant ces 10 premi\u00e8res semaines. Certains des effets ind\u00e9sirables, notamment la d\u00e9faillance cardiaque (7,7 % versus 7,0 %) et la fibrillation auriculaire (0,8 % versus 0,6 %), ont \u00e9t\u00e9 plus fr\u00e9quents num\u00e9riquement parlant chez les patients affect\u00e9s al\u00e9atoirement au traitement administr\u00e9 apr\u00e8s leur sortie de l\u2019h\u00f4pital, mais n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s comme \u00e9tant significatifs sur le plan statistique. En outre, la mortalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 faible dans les deux groupes (2,6 % versus 2,0 %; p<\/em> = 0,6740).\u00a0<\/p>\n \u00ab L\u2019amorce du traitement chez un large \u00e9ventail de patients atteints d\u2019ICFEr pendant leur s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou peu de temps apr\u00e8s \u00e9tait r\u00e9alisable et a g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 bien tol\u00e9r\u00e9e. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n R\u00e9sumant les observations recueillies, le Dr<\/sup>\u00a0Wachter a not\u00e9 : \u00ab L\u2019amorce du traitement chez un large \u00e9ventail de patients atteints d\u2019ICFEr pendant leur s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou peu de temps apr\u00e8s \u00e9tait r\u00e9alisable et a g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 bien tol\u00e9r\u00e9e \u00bb.<\/p>\n Lors de l\u2019\u00e9tude TRANSITION, 1002 patients atteints d\u2019ICFEr de classe II ou plus (FEVG maximale de 40 %) hospitalis\u00e9s dans plus de 150 \u00e9tablissements de 19 pays pour cause de d\u00e9compensation aigu\u00eb se sont pr\u00eat\u00e9s au processus de r\u00e9partition al\u00e9atoire 24 heures apr\u00e8s stabilisation de leur bilan h\u00e9modynamique. Qu\u2019ils aient \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s au groupe devant recevoir l\u2019association sacubitril-valsartan avant ou apr\u00e8s leur d\u00e9part de l\u2019h\u00f4pital, les patients prenant d\u00e9j\u00e0 un inhibiteur de l\u2019ECA ont tous \u00e9t\u00e9 soumis \u00e0 un sevrage de 36 heures pour r\u00e9duire le risque d\u2019\u0153d\u00e8me de Quincke. Sans \u00eatre obligatoire, la dose d\u2019attaque recommand\u00e9e \u00e9tait de 49 mg\/51 mg 2 f.p.j..<\/p>\n Si la d\u00e9faillance cardiaque s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e l\u2019effet ind\u00e9sirable grave le plus r\u00e9pandu dans les deux groupes, il demeure qu\u2019aucun autre effet ind\u00e9sirable de ce type ne s\u2019est produit chez plus de 0,8 % des sujets, sauf une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb qui a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez 1,2 % et 1,4 % de ceux affect\u00e9s \u00e0 l\u2019association sacubitril-valsartan administr\u00e9e avant ou apr\u00e8s leur d\u00e9part de l\u2019h\u00f4pital. Les effets ind\u00e9sirables survenus moins souvent, tels que l\u2019hypotension, l\u2019hyperkali\u00e9mie et l\u2019insuffisance r\u00e9nale, se sont aussi produits \u00e0 une fr\u00e9quence similaire dans les deux groupes. Aucun patient n\u2019a mis un terme \u00e0 son traitement d\u00e9finitivement pour cause d\u2019hypotension.<\/p>\n Peu importe que le traitement par l\u2019ARNI ait \u00e9t\u00e9 entrepris avant ou apr\u00e8s leur d\u00e9part de l\u2019h\u00f4pital, \u00ab les patients afflig\u00e9s de moins de maladies concomitantes, qui avaient une pression art\u00e9rielle systolique plus \u00e9lev\u00e9e ou qui avaient re\u00e7u un diagnostic d\u2019IC de fra\u00eeche date \u00e9taient plus susceptibles d\u2019atteindre la dose cible de sacubitril-valsartan en 10 semaines sans montrer de probl\u00e8me d\u2019intol\u00e9rance \u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Wachter.\u00a0<\/p>\n Selon le risque relatif approch\u00e9 (RRA), le facteur qui permettait de pr\u00e9dire le plus s\u00fbrement l\u2019atteinte de la dose cible \u00e9tait l\u2019utilisation de l\u2019association sacubitril-valsartan \u00e0 une dose d\u2019attaque de 100 mg plut\u00f4t que de 50 mg (RRA = 2,41; p<\/em> < 0,0001). Les autres facteurs pr\u00e9visionnels d\u2019importance comprenaient des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019hypertension (RRA = 1,85; p<\/em> = 0,0005), ainsi que l\u2019absence de fibrillation auriculaire (RRA = 1,77;\u00a0p<\/em>\u00a0< 0,0001) et d\u2019un dysfonctionnement r\u00e9nal substantiel au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude, ce dernier \u00e9tant d\u00e9fini comme un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) estim\u00e9 \u00e0 au moins 60 mL\/min\/1,73 m2<\/sup> (RRA = 1,52;\u00a0p<\/em>\u00a0= 0,005) (Figure 3<\/a>).\u00a0<\/p>\n L\u2019\u00e9tude TRANSITION tire son importance du fait qu\u2019elle corrobore l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un traitement potentiellement salvateur amorc\u00e9 le plus t\u00f4t possible apr\u00e8s que le patient se soit remis d\u2019une d\u00e9compensation cardiaque. Presque toutes les \u00e9tudes phares ant\u00e9rieures \u00e0 l\u2019\u00e9tude TRANSITION qui ont pav\u00e9 la voie aux agents \u00e9prouv\u00e9s actuellement utilis\u00e9s contre l\u2019ICFEr, y compris l\u2019\u00e9tude PARADIGM-HF, ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es chez des patients atteints d\u2019une forme chronique et stable d\u2019IC. Il est vrai que quelques patients hospitalis\u00e9s (< 12 %) avaient particip\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tude TITRATION qui avait confirm\u00e9 le bilan d\u2019innocuit\u00e9 acceptable de l\u2019augmentation graduelle de la dose de l\u2019association sacubitril-valsartan jusqu\u2019\u00e0 la dose cible de 200 mg en 3 \u00e0 6 semaines (SENNI, M., et al. Eur J Heart Fail<\/em>, vol. 18, 2016, p. 1193-1202), mais l\u2019\u00e9tude TRANSITION a express\u00e9ment servi \u00e0 \u00e9valuer la tol\u00e9rabilit\u00e9 d\u2019un traitement contre l\u2019IC amorc\u00e9 tout de suite apr\u00e8s que des patients victimes d\u2019une d\u00e9compensation cardiaque s\u2019en soient r\u00e9tablis, moment o\u00f9 le risque de r\u00e9cidive et de r\u00e9hospitalisation est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n \u00ab L\u2019hospitalisation pour cause de d\u00e9compensation cardiaque venue compliquer une IC multiplie par presque trois le risque de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV, les premi\u00e8res semaines suivant la sortie de l\u2019h\u00f4pital \u00e9tant les plus critiques. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n \u00ab L\u2019hospitalisation motiv\u00e9e par une d\u00e9compensation cardiaque venue compliquer une IC multiplie par presque trois le risque de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV, les premi\u00e8res semaines suivant la sortie de l\u2019h\u00f4pital \u00e9tant les plus critiques \u00bb, a soulign\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Michele Senni, de la Division de cardiologie de l\u2019H\u00f4pital Papa Giovanni XXIII, de Bergame, en Italie, et coauteur des \u00e9tudes TRANSITION et TITRATION. Repla\u00e7ant les donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude TRANSITION dans leur contexte, le Dr<\/sup>\u00a0Senni a pr\u00e9cis\u00e9 que les lignes directrices de la SEC \u00ab recommandent d\u2019optimiser le traitement de l\u2019IC chronique pendant que le patient est hospitalis\u00e9 \u00bb. Or l\u2019\u00e9tude TRANSITION a d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019association sacubitril-valsartan a permis de le faire pour ce que le Dr<\/sup>\u00a0Senni a d\u00e9crit comme une population de vrais patients.<\/p>\n \u00ab Comparativement \u00e0 ceux des \u00e9tudes PARADIGM-HF et TITRATION, les participants \u00e0 l\u2019\u00e9tude TRANSITION \u00e9taient plus \u00e2g\u00e9s, leurs sympt\u00f4mes d\u2019IC \u00e9taient plus graves et ils \u00e9taient \u00e9galement afflig\u00e9s de plus de maladies concomitantes. Ils \u00e9taient donc repr\u00e9sentatifs d\u2019un large \u00e9ventail de patients atteints d\u2019ICFEr hospitalis\u00e9s en raison d\u2019une d\u00e9compensation cardiaque aigu\u00eb \u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Senni. Dans cet effectif, les cas d\u2019IC de classe III ou IV, de fibrillation auriculaire pr\u00e9existante et de diab\u00e8te \u00e9taient plus fr\u00e9quents (Figure 4<\/a>).\u00a0 Par ailleurs, la proportion de participants \u00e0 l\u2019\u00e9tude TRANSITION dont le DFG estim\u00e9 \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 60 mL\/min\/1,73 m2<\/sup> \u00e9tait significativement plus \u00e9lev\u00e9e que parmi les sujets des \u00e9tudes PARADIGM-HF et TITRATION (51 % vs 37 % et 34 %, respectivement; p<\/em> < 0,0001). Les sujets de l\u2019\u00e9tude TRANSITION \u00e9taient \u00e9galement plus \u00e2g\u00e9s (67 ans versus 64 ans pour les sujets des deux autres \u00e9tudes; p<\/em> < 0,0001).<\/p>\n D\u2019autres donn\u00e9es collect\u00e9es sur le terrain et pr\u00e9sent\u00e9es lors du congr\u00e8s de la SEC confirment que l\u2019utilisation de l\u2019association sacubitril-valsartan est s\u00fbre chez un large \u00e9ventail de patients aux prises avec de nombreuses manifestations cliniques d\u00e9favorables. Lors d\u2019une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e dans un seul centre de recherche, 57 (51 %) des 112 patients atteints d\u2019ICFEr ayant entrepris un traitement par cette association depuis 2016 affichaient au moins un facteur de risque \u00e9lev\u00e9 : 25 % d\u2019entre eux \u00e9taient victimes d\u2019insuffisance r\u00e9nale (d\u00e9finition : DFG estim\u00e9 inf\u00e9rieur \u00e0 45 mL\/min\/1,73 m2<\/sup>), 44 % \u00e9taient atteints d\u2019hyperkali\u00e9mie (kali\u00e9mie sup\u00e9rieure \u00e0 5 mmol\/L) et 40 % pr\u00e9sentaient une hypotension systolique (PAS inf\u00e9rieure \u00e0 110 mmHg). Pendant une p\u00e9riode de suivi ayant dur\u00e9 275 jours en moyenne, 44 % de ces patients ont atteint la dose la plus \u00e9lev\u00e9e, tandis que 5 patients seulement ont abandonn\u00e9 le traitement (4 %), dont deux pour cause d\u2019hypotension. Un des trois autres a cess\u00e9 son traitement en raison d\u2019un dysfonctionnement r\u00e9nal aigu, le deuxi\u00e8me pour cause de troubles digestifs et le troisi\u00e8me parce qu\u2019il a d\u00fb se faire installer un dispositif d\u2019assistance ventriculaire.<\/p>\n \u00ab Nos donn\u00e9es nous ont appris que l\u2019association sacubitril-valsartan semble dot\u00e9e d\u2019une bonne innocuit\u00e9, m\u00eame chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables, a affirm\u00e9 la Dre<\/sup> Joana P. Nevia, de l\u2019H\u00f4pital universitaire Vila Franca de Xira, au Portugal.\u00a0<\/p>\n Pour \u00eatre admis \u00e0 l\u2019\u00e9tude PARADIGM-HF, les patients atteints d\u2019ICFEr devaient satisfaire les crit\u00e8res suivants : sympt\u00f4mes de classe II ou plus, FEVG de 40 % au maximum et concentration plasmatique de peptide natriur\u00e9tique de type B (BNP) d\u2019au moins 150 pg\/mL. Bien que les effets cliniques positifs observ\u00e9s pendant cette \u00e9tude aient servi de fondement aux recommandations des lignes directrices, la formulation exacte de ces recommandations variait. Or selon le Dr<\/sup>\u00a0Andrew Clark, chef du Groupe de recherche en cardiologie de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine Hull-York, de York, au Royaume-Uni, ce manque d\u2019uniformit\u00e9 a pu donner lieu \u00e0 des disparit\u00e9s dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 un m\u00e9dicament potentiellement salvateur. Apr\u00e8s examen des donn\u00e9es cliniques collect\u00e9es dans son propre \u00e9tablissement pendant 13 ans, il a en effet estim\u00e9 que ce m\u00e9dicament serait offert \u00e0 moins de 30 % des patients si que les crit\u00e8res d\u2019admissibilit\u00e9 de l\u2019\u00e9tude PARADIGM-HF \u00e9taient appliqu\u00e9s \u00e0 la lettre.<\/p>\n En revanche, toujours selon le Dr<\/sup>\u00a0Clark, 88 % et 75 % des 2624 patients afflig\u00e9s d\u2019une ICFEr de classe II ou plus d\u2019apr\u00e8s la classification de la NYHA et pour lesquels il ne manquait aucune donn\u00e9e auraient satisfait aux crit\u00e8res de l\u2019AHA et du National Institute of Clinical Excellence (NICE) du Royaume-Uni, respectivement. \u00c0 la diff\u00e9rence des crit\u00e8res de l\u2019AHA et de la NICE, ceux de la SEC comprennent certains param\u00e8tres limitants tels qu\u2019une concentration \u00e9lev\u00e9e de BNP objectiv\u00e9e et une exposition ant\u00e9rieure aux trois composantes du traitement type de l\u2019IC (\u03b2-bloquant, antagoniste des r\u00e9cepteurs min\u00e9ralocortico\u00efdes et inhibiteur du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine).<\/p>\n \u00ab Il est fort probable que l\u2019harmonisation des recommandations et l\u2019aplanissement des diff\u00e9rences [en mati\u00e8re de traitement clinique] seraient favorablement accueillis par les patients et par les cliniciens. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n\n
L\u2019\u00e9tude TRANSITION : \u00c0 quel moment faut-il entreprendre le traitement?<\/h2>\n
L\u2019atteinte de la dose cible : r\u00e9sultats \u00e0 10 semaines<\/h2>\n
\n
Les effets ind\u00e9sirables graves signal\u00e9s<\/h2>\n
Peu d\u2019\u00e9tudes ont port\u00e9 sur le traitement de l\u2019IC d\u00e8s ses d\u00e9buts<\/h2>\n
\n
Tol\u00e9rance de l\u2019ARNI chez les patients tr\u00e8s vuln\u00e9rables<\/h2>\n
Les crit\u00e8res d\u2019admissibilit\u00e9 \u00e0 un traitement contre l\u2019ICFEr varient<\/h2>\n
\n