Quatri\u00e8me \u00e9tude multicentrique portant sur l\u2019emploi d\u2019un NACO chez de tels patients, l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI est n\u00e9anmoins la premi\u00e8re qui ait permis d\u2019obtenir un \u00e9quilibre acceptable entre le risque de saignement majeur et une protection contre les incidents isch\u00e9miques avec une association m\u00e9dicamenteuse comprenant un NACO \u00e0 dose compl\u00e8te et uniquotidienne. Elle a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e avec de l\u2019\u00e9doxaban, le tout dernier inhibiteur du facteur Xa \u00e0 avoir \u00e9t\u00e9 homologu\u00e9, dont l\u2019efficacit\u00e9 et l\u2019innocuit\u00e9 dans la pr\u00e9vention des AVC chez les patients atteints de FA avaient d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies au cours de l\u2019\u00e9tude multinationale ENGAGE AF-TIMI 48.<\/p>\n
D\u2019apr\u00e8s les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI qui a pris fin r\u00e9cemment, \u00ab\u2009la bith\u00e9rapie compos\u00e9e d\u2019\u00e9doxaban \u00e0 60 mg administr\u00e9 1 fois par jour et d\u2019un inhibiteur de la P2Y12 peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme non inf\u00e9rieure \u00e0 une trith\u00e9rapie comportant un antagoniste de la vitamine K\u2009\u00bb, a rapport\u00e9 le chercheur principal, le Dr<\/sup> Andreas Goette, Chef du D\u00e9partement de cardiologie et des soins intensifs, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital St-Vincenz, de Paderborn, en Allemagne.<\/p>\n Cette observation est importante parce que la commodit\u00e9 et l\u2019activit\u00e9 plus pr\u00e9visible des NACO font en sorte que ces agents sont de plus en plus privil\u00e9gi\u00e9s au d\u00e9triment des AVK. Cela dit, une des quatre \u00e9tudes pr\u00e9c\u00e9dentes a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e avec du dabigatran, seul inhibiteur direct de la thrombine qui soit offert sur le march\u00e9, qui s\u2019administre 2 fois par jour. Une autre a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e avec de l\u2019apixaban administr\u00e9 \u00e0 dose compl\u00e8te 2 fois par jour, et la derni\u00e8re a port\u00e9 sur le rivaroxaban administr\u00e9 1 fois par jour, mais selon une strat\u00e9gie \u00e0 faible dose.<\/p>\n L\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI est la derni\u00e8re tentative en date pour trouver \u00ab\u2009la bonne combinaison de m\u00e9dicaments administr\u00e9s aux bonnes doses afin d\u2019offrir la meilleure pr\u00e9vention possible contre les incidents isch\u00e9miques, mais avec un risque de saignement majeur le plus faible possible\u2009\u00bb, a expliqu\u00e9 un des intervenants invit\u00e9s par la SEC, le Dr <\/sup>Renato Lopez, Professeur de cardiologie \u00e0 l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de l\u2019universit\u00e9 Duke, de Durham, en Caroline du Nord. Au vu des r\u00e9sultats de cette \u00e9tude, une association form\u00e9e d\u2019un NACO et d\u2019un inhibiteur de la P2Y12, sans AAS, \u00ab\u2009devrait d\u00e9sormais \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique \u00e0 privil\u00e9gier\u2009\u00bb.<\/p>\n L\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI avait pour objectif de trouver \u00ab\u2009la bonne combinaison de m\u00e9dicaments administr\u00e9s aux bonnes doses afin d\u2019offrir la meilleure pr\u00e9vention possible contre les incidents isch\u00e9miques, mais avec un risque de saignement majeur le plus faible possible\u2009\u00bb.<\/p>\n<\/blockquote>\n Dans le cadre de l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI, qui comptait 186 centres de recherche participants dans 18 pays, 1506 patients atteints de FA ayant besoin d\u2019une anticoaguloth\u00e9rapie \u00e0 la suite d\u2019une ICP ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s al\u00e9atoirement \u00e0 l\u2019une des deux strat\u00e9gies d\u2019anticoagulation. Ceux affect\u00e9s \u00e0 la bith\u00e9rapie ont re\u00e7u 60 mg d\u2019\u00e9doxaban une fois par jour et un inhibiteur de la P2Y12, alors que ceux affect\u00e9s \u00e0 la trith\u00e9rapie ont re\u00e7u un AVK en plus d\u2019un inhibiteur de la P2Y12 et de 100 mg d\u2019AAS par jour. Le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal \u00e9tait compos\u00e9 de saignements majeurs ou pertinents sur le plan clinique, mais non consid\u00e9r\u00e9s comme majeurs pour autant. Ces traitements ont \u00e9t\u00e9 amorc\u00e9s dans un d\u00e9lai de quatre heures \u00e0 cinq jours apr\u00e8s l\u2019ICP (m\u00e9diane de 45,1 heures) et se sont poursuivis pendant 12 mois.<\/p>\n Au bout d\u2019un an, le taux de saignement majeur annualis\u00e9 s\u2019\u00e9levait \u00e0 20,7 % dans le groupe \u00e9doxaban et \u00e0 25,6 % dans le groupe AVK. Ce r\u00e9sultat statistiquement significatif a confirm\u00e9 la non-inf\u00e9riorit\u00e9 de la bith\u00e9rapie (p<\/em> = 0,001). Quant \u00e0 sa sup\u00e9riorit\u00e9, qui faisait l\u2019objet d\u2019une des hypoth\u00e8ses \u00e0 l\u2019\u00e9tude, il s\u2019en est fallu de peu que l\u2019avantage num\u00e9rique constat\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9but de la troisi\u00e8me semaine et qui a persist\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude franchisse le seuil de la signification statistique (p<\/em> = 0,115) (figure 1<\/a>).<\/p>\n \u00ab\u2009Nous avons appliqu\u00e9 de nombreuses d\u00e9finitions pour les saignements majeurs et chaque fois les chiffres \u00e9taient \u00e0 l\u2019avantage de l\u2019\u00e9doxaban au terme de l\u2019analyse de l\u2019ensemble des sujets retenus que nous avons r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude\u2009\u00bb, a rapport\u00e9 le Dr <\/sup>Goette (figure 2<\/a>).<\/p>\n \u00ab\u2009Nous avons appliqu\u00e9 de nombreuses d\u00e9finitions pour les saignements majeurs et chaque fois les chiffres \u00e9taient \u00e0 l\u2019avantage de l\u2019\u00e9doxaban au terme de notre analyse de l\u2019ensemble des sujets retenus.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n Le Dr <\/sup>Goette a affirm\u00e9 que les taux enregistr\u00e9s pour le param\u00e8tre rendant compte de l\u2019efficacit\u00e9 du traitement \u00e9taient similaires dans les deux groupes de sujets. Il \u00e9tait compos\u00e9 des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV, des AVC, des embolies syst\u00e9miques, de l\u2019infarctus du myocarde (IM) ou de la thrombose sur endoproth\u00e8se certaine. Les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s le jour m\u00eame de leur pr\u00e9sentation devant la SEC (VRANCKX, P., et al. Lancet<\/em>, 3 septembre 2019, diffusion en ligne avant impression).\u00a0\u00a0<\/p>\n Pendant les deux premi\u00e8res semaines de l\u2019\u00e9tude, le taux de saignement majeur obtenu avec le traitement \u00e0 base d\u2019AVK \u00e9tait plus faible que celui observ\u00e9 dans le groupe trait\u00e9 par l\u2019\u00e9doxaban, mais la diff\u00e9rence n\u2019\u00e9tait pas significative. Or la situation s\u2019est renvers\u00e9e \u00e0 partir de ce moment-l\u00e0. Une analyse r\u00e9alis\u00e9e a posteriori sur cette diff\u00e9rence a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les doses d\u2019AVK \u00e9taient pass\u00e9es \u00e0 un niveau sous-th\u00e9rapeutique avant ce d\u00e9lai comme en t\u00e9moignait le rapport international normalis\u00e9 (RIN). Pr\u00e8s de 70 % des patients trait\u00e9s au moyen d\u2019un AVK pr\u00e9sentaient un RIN subth\u00e9rapeutique du 2e<\/sup> au 7e<\/sup> jour.<\/p>\n Les sujets du groupe suivant la bith\u00e9rapie recevaient 60 mg d\u2019\u00e9doxaban une fois par jour en plus d\u2019un inhibiteur de la P2Y12, mais il faut savoir que le protocole de l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI permettait aux patients dont la clairance de la cr\u00e9atinine \u00e9tait faible (\u2264 50 mL\/min), qui pesaient 60 kg ou moins ou qui utilisaient certains inhibiteurs puissants de la glycoprot\u00e9ine P de recevoir l\u2019\u00e9doxaban \u00e0 des doses uniquotidiennes de 30 mg. La plupart des sujets des deux groupes (92,5 %) prenaient \u00e9galement du clopidogrel par d\u00e9faut, mais l\u2019emploi de prasugrel ou de ticagr\u00e9lor \u00e9tait aussi permis, la d\u00e9cision \u00e9tant laiss\u00e9e \u00e0 la discr\u00e9tion du chercheur. En \u00e9vitant le ticagr\u00e9lor, qui s\u2019administre deux fois par jour, la majorit\u00e9 des patients des deux groupes ont toutefois pu continuer de suivre un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique uniquotidien.\u00a0<\/p>\n Lors de l\u2019\u00e9tude PIONEER-AF PCI (GIBSON, C.M., et al. N Engl J Med<\/em>, vol. 375, 2016, p. 2423-2434), le rivaroxaban, un autre NACO administr\u00e9 une fois par jour, s\u2019est aussi compar\u00e9 favorablement \u00e0 un traitement \u00e0 base d\u2019AVK pour ce qui est des saignements majeurs, mais il y a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 selon deux strat\u00e9gies \u00e0 doses r\u00e9duites, ce qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 le cas de l\u2019\u00e9doxaban pendant l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI.<\/p>\n Cela \u00e9tant dit, les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI concordent avec ceux d\u2019autres \u00e9tudes ayant port\u00e9 sur l\u2019emploi de NACO dans cette population. Selon le Dr <\/sup>Lopez, les donn\u00e9es confirment que \u00ab\u2009la trith\u00e9rapie compos\u00e9e d\u2019un AVK, d\u2019un inhibiteur de la P2Y12 et d\u2019AAS devrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9e\u2009\u00bb. Dans l\u2019ensemble, l\u2019avantage qu\u2019ont les NACO sur les AVK vient du fait qu\u2019ils rendent inutiles la surveillance syst\u00e9matique des patients et les ajustements posologiques visant \u00e0 pr\u00e9server une anticoagulation th\u00e9rapeutique.<\/p>\n L\u2019\u00e9tude ENTRUST-AF PCI a montr\u00e9 que, comparativement \u00e0 un traitement \u00e0 base d\u2019AVK, l\u2019\u00e9doxaban administr\u00e9 \u00e0 dose compl\u00e8te avec un inhibiteur de la P2Y12 permet d\u2019abaisser durablement le risque de saignement majeur chez les patients atteints de FA ayant besoin d\u2019une anticoaguloth\u00e9rapie \u00e0 la suite d\u2019une ICP. Il s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 non inf\u00e9rieur pour ce param\u00e8tre tout en conf\u00e9rant une protection comparable contre un ensemble de manifestations isch\u00e9miques. Ces donn\u00e9es confirment que cette strat\u00e9gie est celle \u00e0 privil\u00e9gier plut\u00f4t qu\u2019un traitement \u00e0 base d\u2019AVK.<\/p>\n (figure 3<\/a>), (figure 4<\/a>)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Paris <\/b> \u2013 L\u2019association d\u2019un anticoagulant pour voie orale autre qu\u2019un antagoniste de la vitamine K (NACO) et d\u2019un inhibiteur de la P2Y12 est un nouveau moyen de pr\u00e9venir les incidents isch\u00e9miques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) ayant subi une intervention coronarienne percutan\u00e9e (ICP). L\u2019\u00e9tude de phase IIIb intitul\u00e9e ENTRUST-AF PCI a d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019une bith\u00e9rapie administr\u00e9e \u00e0 dose compl\u00e8te est associ\u00e9e \u00e0 un risque num\u00e9riquement plus faible de saignement majeur qu\u2019une trith\u00e9rapie avec un antagoniste de la vitamine K (AVK). Elle s\u2019est montr\u00e9e efficace pour pr\u00e9venir un ensemble d\u2019effets ind\u00e9sirables majeurs comme le d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire (CV), l\u2019AVC et la thrombose sur endoproth\u00e8se.<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":8765,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"tags":[529,301,512,394],"class_list":["post-8759","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","tag-2019-fr","tag-cardiologie","tag-esc-fr","tag-sec","area_tag-cardiologie","area_tag-neurologie"],"acf":[],"yoast_head":"\nLes NACO sont de plus en plus privil\u00e9gi\u00e9s\u00a0<\/h2>\n
\n
Taux de saignement majeur annualis\u00e9\u00a0\u00a0<\/h2>\n
\n
Une protection similaire contre les incidents isch\u00e9miques\u00a0<\/h2>\n
La plupart des patients suivaient un traitement uniquotidien<\/h2>\n
Conclusion<\/h2>\n
Diapositives Additionelles<\/h2>\n