\u00ab\u2009Sur les quelque 6000 patients atteints d\u2019asthme grave auxquels un agent biologique conviendrait, soit \u00e0 peu pr\u00e8s 1,5 % de toute la population de patients asthmatiques, moins de la moiti\u00e9 en re\u00e7oit un\u2009\u00bb, a rapport\u00e9 la Dre<\/sup> Katrien Eger, du Centre m\u00e9dical de l\u2019Universit\u00e9 d\u2019Amsterdam, aux Pays-Bas.\u00a0<\/p>\n \u00ab\u2009Moins de la moiti\u00e9 des patients atteints d\u2019asthme grave auxquels un agent biologique conviendrait [parce qu\u2019ils ont besoin de corticost\u00e9ro\u00efdes pour voie orale malgr\u00e9 un traitement optimal en premi\u00e8re intention], en re\u00e7oivent un.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n Ces chiffres ont \u00e9t\u00e9 extrapol\u00e9s de la population de patients asthmatiques des Pays-Bas, mais la sous-utilisation des agents biologiques pourrait \u00eatre encore pire dans d\u2019autres pays. M\u00eame si 15 ann\u00e9es ont pass\u00e9 depuis l\u2019homologation de l\u2019omalizumab, le premier agent biologique visant \u00e0 r\u00e9duire les exacerbations dans les cas d\u2019asthme non ma\u00eetris\u00e9 en d\u00e9pit de doses fortes de corticost\u00e9ro\u00efdes pour inhalation (CSI) et d\u2019un deuxi\u00e8me agent de fond, beaucoup de m\u00e9decins n\u2019offrent toujours pas ces agents \u00e0 leurs patients alors qu\u2019il y a lieu de le faire.<\/p>\n Pour une entrevue exclusive avec la Dre<\/sup> Krystelle Godbout\u00a0sur l’impact sur la pratique clinique, cliquez ici<\/a><\/p><\/blockquote>\n Expliquant que ces agents restent sous-utilis\u00e9s malgr\u00e9 l\u2019absence totale d\u2019obstacle, la Dre<\/sup> Eger a d\u00e9clar\u00e9 : \u00ab\u2009Aux Pays-Bas, l\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 est excellent et tous les patients qui en ont besoin peuvent en obtenir\u2009\u00bb.<\/p>\n Selon l\u2019\u00e9tude n\u00e9erlandaise effectu\u00e9e \u00e0 partir d\u2019une base de donn\u00e9es pharmaceutique, 29 % des patients utilisant de fortes doses de CSI prenaient aussi des doses nocives de corticost\u00e9ro\u00efdes par voie orale, soit une dose cumulative annuelle fix\u00e9e \u00e0 420 mg ou plus, ou un \u00e9quivalent prednisone. Or l\u2019exposition annuelle m\u00e9diane de ce groupe s\u2019\u00e9levait \u00e0 750 mg.\u00a0<\/p>\n Une analyse subs\u00e9quente a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que 78 % des patients expos\u00e9s \u00e0 de telles doses nocives ne respectaient pas la prescription de leur m\u00e9decin pour leur CSI ou n\u2019utilisaient pas leur inhalateur correctement. Cela dit, les donn\u00e9es ont aussi montr\u00e9 que sur les 21,9 % de patients qui respectaient leur traitement, mais dont l\u2019asthme n\u2019\u00e9tait toujours pas ma\u00eetris\u00e9, seulement 46,1 % prenaient des agents biologiques, qui sont pourtant indiqu\u00e9s en pareil cas, notamment en raison de leur effet d\u2019\u00e9pargne st\u00e9ro\u00efdien, selon la Dre<\/sup> Eger (figure 1<\/a>).\u00a0<\/p>\n La Dre<\/sup> Eger croit qu\u2019en laissant les agents biologiques de c\u00f4t\u00e9, les cliniciens ratent une bonne occasion d\u2019abaisser le risque auquel sont expos\u00e9s leurs patients. Au lieu d\u2019\u00eatre r\u00e9serv\u00e9s aux cas les plus difficiles, elle consid\u00e8re qu\u2019ils devraient plut\u00f4t \u00eatre employ\u00e9s avant que les patients ne soient victimes de complications g\u00e9n\u00e9rales, telles qu\u2019une insuffisance surr\u00e9nalienne et une perte osseuse, qui se d\u00e9clarent lorsque l\u2019exposition cumulative \u00e0 vie d\u00e9passe l\u2019\u00e9quivalent d\u2019une dose de 500 mg de prednisone.\u00a0<\/p>\n La sous-utilisation des agents biologiques persiste m\u00eame si des donn\u00e9es probantes de niveau 1 ont confirm\u00e9 leur efficacit\u00e9 et leur bonne tol\u00e9rabilit\u00e9. Pour ce qui est de l\u2019omalizumab, ces donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 jumel\u00e9es lors du congr\u00e8s international de 2019 de l\u2019ERS \u00e0 une s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes men\u00e9es en pratique clinique qui ont corrobor\u00e9 les avantages observ\u00e9s pendant les essais d\u00e9terminants, tels qu\u2019une baisse du risque d\u2019exacerbations, mais aussi une am\u00e9lioration consid\u00e9rable de la qualit\u00e9 de vie (QdV). Aucune \u00e9tude comparative \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire de grande envergure n\u2019a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e avec les agents biologiques, qui comprennent maintenant des anti-IL-5 tels que le m\u00e9polizumab et le benralizumab, et un anticorps monoclonal anti-IL-4, le dupilumab, mais nous savons que l\u2019\u00e9osinophilie n\u2019est pas une condition pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019omalizumab.<\/p>\n \u00ab\u2009Nous avons confirm\u00e9 [l\u2019an pass\u00e9] l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019omalizumab dans les cas d\u2019asthme allergique graves sans \u00e9gard au taux de granulocytes \u00e9osinophiles\u2009\u00bb, a rapport\u00e9 la Dre<\/sup> Jocelyne Just, Professeure de pneumologie, au Service d\u2019immunologie p\u00e9diatrique de l\u2019H\u00f4pital Trousseau, \u00e0 Paris, en France. Partant de l\u2019article publi\u00e9 sur l\u2019\u00e9tude STELLAIR (Humbert, M., et al. Eur Respir J<\/em> 2018;51:1702523), elle a parl\u00e9 de nouvelles donn\u00e9es tir\u00e9es de cette \u00e9tude aux participants au congr\u00e8s international de 2019 de l\u2019ERS.\u00a0<\/p>\n \u00ab\u2009Nous avons confirm\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019omalizumab dans les cas d\u2019asthme allergique graves sans \u00e9gard au taux de granulocytes \u00e9osinophiles.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n \u00c0 l\u2019instar des premiers r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude STELLAIR, la nouvelle analyse a confirm\u00e9 que l\u2019omalizumab est efficace, peu importe le ph\u00e9notype d\u2019asthme allergique grave. L\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019omalizumab y a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e chez des patients atteints de plus, ou de moins, de deux (> 2 ou < 2) maladies atopiques concomitantes telles que l\u2019ecz\u00e9ma atopique, des allergies alimentaires, d\u2019autres formes de sensibilisation allergique ou une rhinite allergique. Les patients exempts de telles maladies concomitantes y ont aussi b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une am\u00e9lioration de leur \u00e9tat confirm\u00e9e par leur m\u00e9decin et d\u2019une meilleure protection contre les exacerbations.\u00a0<\/p>\n \u00ab\u2009Les patients atteints de plus de deux maladies atopiques concomitantes ont mieux r\u00e9agi \u00e0 l\u2019omalizumab que ceux qui en \u00e9taient indemnes, mais ils ont tous b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du traitement\u2009\u00bb, a affirm\u00e9 la Dre<\/sup> Just.<\/p>\n La pr\u00e9sence de plusieurs maladies atopiques concomitantes signe un important ph\u00e9notype de type 2, soit un asthme inflammatoire, contre lequel les agents biologiques sont indiqu\u00e9s. L\u2019effectif de l\u2019\u00e9tude STELLAIR \u00e9tait compos\u00e9 de 872 enfants et adultes atteints d\u2019asthme allergique grave. Or 47,5 % des jeunes de 6 \u00e0 17 ans correspondaient \u00e0 cette description comparativement \u00e0 seulement 13,9 % des sujets de 18 ans ou plus. Par ailleurs, cette nouvelle sous-analyse de l\u2019\u00e9tude STELLAIR corrobore la polyvalence de l\u2019omalizumab et l\u2019inutilit\u00e9 de tenir compte des biomarqueurs, comme une hyper\u00e9osinophilie, dans la s\u00e9lection des patients.\u00a0<\/p>\n Les chercheurs de l\u2019\u00e9tude STELLAIR consid\u00e9raient qu\u2019il y avait gain en pr\u00e9sence d\u2019une r\u00e9duction du risque d\u2019exacerbations de 40 % ou d\u2019une am\u00e9lioration significative de l\u2019\u00e9valuation du m\u00e9decin consign\u00e9e sur le questionnaire GETE (Global Evaluation of Treatment Effectiveness<\/em>), ou les deux. Le taux de r\u00e9ponse enregistr\u00e9 chez les patients atteints de plusieurs de ces maladies s\u2019\u00e9levait \u00e0 81,6 % selon cette \u00e9valuation, \u00e0 83,8 % d\u2019apr\u00e8s la baisse des exacerbations et \u00e0 73,5 % pour ces deux crit\u00e8res. Quant aux patients qui en \u00e9taient indemnes, ces taux se chiffraient \u00e0 66,6 %, \u00e0 70,2 % et \u00e0 57,3 % (figure 2<\/a>).\u00a0<\/p>\n De nouveaux renseignements importants ont \u00e9t\u00e9 tir\u00e9s des donn\u00e9es publi\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment qui montraient l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019omalizumab chez les patients affichant des taux de granulocytes \u00e9osinophiles bas ou \u00e9lev\u00e9s, stratifi\u00e9s en fonction d\u2019une valeur de 300 cellules\/\u03bcL ou plus. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019activit\u00e9 des agents anti-IL-5 est tributaire d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 de ces cellules dans le sang, ce qui en fait un biomarqueur utile pour la s\u00e9lection des patients. Les essais d\u00e9terminants sur l\u2019omalizumab, qui est offert au Canada depuis 2005, ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s avant l\u2019arriv\u00e9e des anticorps monoclonaux anti-IL-5 et que l\u2019accent soit mis sur les granulocytes \u00e9osinophiles en tant qu\u2019indicateurs cliniques signant un certain type d\u2019asthme inflammatoire. Or l\u2019\u00e9tude STELLAIR a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que le taux de granulocytes \u00e9osinophiles n\u2019est pas un bon crit\u00e8re pour rep\u00e9rer les patients susceptibles d\u2019\u00eatre trait\u00e9s par l\u2019omalizumab.\u00a0\u00a0<\/p>\n La vaste exp\u00e9rience clinique acquise avec l\u2019omalizumab a permis de collecter une multitude de donn\u00e9es et d\u2019en v\u00e9rifier concr\u00e8tement l\u2019int\u00e9r\u00eat pour les soins courants. Lors du congr\u00e8s international de 2019 de l\u2019ERS, des \u00e9tudes ind\u00e9pendantes en ont non seulement confirm\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 contre l\u2019asthme allergique grave au vu de param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation objectifs d\u2019importance clinique, tels que la r\u00e9duction de l\u2019exposition aux corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 prise orale et la protection contre les exacerbations, mais ont aussi fait syst\u00e9matiquement ressortir des am\u00e9liorations de la QdV, un param\u00e8tre majeur quand il est question d\u2019une maladie chronique. Les donn\u00e9es relatives \u00e0 la QdV justifient de fa\u00e7on particuli\u00e8rement convaincante l\u2019utilisation de ce traitement pour pr\u00e9venir la corticod\u00e9pendance au lieu de la traiter.<\/p>\n Des donn\u00e9es tir\u00e9es d\u2019une m\u00e9ta-analyse de 85 \u00e9tudes d\u2019observation et de registres, collect\u00e9es entre 2005 et la fin de 2018, ont servi de point de d\u00e9part \u00e0 deux \u00e9valuations, soit celle de l\u2019effet de l\u2019omalizumab sur l\u2019utilisation de corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 prise orale en situation d\u2019exacerbations et celle de la variation de la QdV. Les donn\u00e9es tir\u00e9es de bon nombre des \u00e9tudes prises en compte dans la m\u00e9ta-analyse s\u2019\u00e9tendaient sur 12 mois au moins; elles \u00e9taient donc dot\u00e9es d\u2019une pertinence clinique dont les essais \u00e0 r\u00e9partition al\u00e9atoire de plus courte dur\u00e9e sont d\u00e9nu\u00e9s.\u00a0<\/p>\n Les 85 \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 extraites de plus de 2000 publications. Ont \u00e9t\u00e9 retenues celles qui comptaient des sujets \u00e2g\u00e9s de 6 ans ou plus atteints d\u2019asthme allergique grave et persistant, et pour lesquels les chercheurs disposaient de donn\u00e9es cliniques remontant \u00e0 12 mois au moins avant le d\u00e9but de leur traitement par l\u2019omalizumab. Elles devaient aussi avoir servi \u00e0 recueillir des donn\u00e9es sur au moins un des param\u00e8tres suivants : exposition aux corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 prise orale, taux d\u2019exacerbations, r\u00e9sultats au questionnaire GETE rempli par le m\u00e9decin, ma\u00eetrise des sympt\u00f4mes d\u2019asthme mesur\u00e9e au moyen du questionnaire ACT (Asthma Control Test<\/em>), fonction respiratoire et QdV \u00e9valu\u00e9e \u00e0 l\u2019aide du questionnaire AQLQ (Asthma Quality-of-Life Questionnaire<\/em>). Les mesures prises une fois le traitement par l\u2019omalizumab amorc\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es \u00e0 celles recueillies pendant les 12 mois pr\u00e9c\u00e9dents afin de calculer leur variation.<\/p>\n Il est ressorti de l\u2019\u00e9valuation de l\u2019effet de l\u2019omalizumab sur l\u2019emploi des corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 prise orale que cet effet \u00e9tait significatif \u00e0 la 16e<\/sup> semaine, au 12e<\/sup> mois et \u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude comparativement aux 12 mois ayant pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 le d\u00e9but du traitement (p<\/em> < 0,001 pour toutes les comparaisons). Des r\u00e9ductions de dose d\u2019au moins 20 % ont \u00e9t\u00e9 not\u00e9es chez 50 % des patients \u00e0 16 semaines, 43 % \u00e0 6 mois, 57 % \u00e0 12 mois et 63 % \u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude (figure 3<\/a>).\u00a0<\/p>\n \u00ab\u2009Le traitement par l\u2019omalizumab a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9 \u00e0 une baisse moyenne de la dose quotidienne de corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 prise orale de 6,64 mg, de 5,45 mg et de 14,08 mg \u00e0 16 semaines, \u00e0 12 mois et \u00e0 la fin de l\u2019\u00e9tude\u2009\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup>\u00a0Marc Humbert, Professeur de pneumologie, \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Paris-Sud, en France.\u00a0<\/p>\n\n
Aux Pays-Bas, rien ne fait obstacle \u00e0 l\u2019emploi des agents biologiques\u00a0<\/h2>\n
La corticod\u00e9pendance, une avenue pour les agents biologiques<\/h2>\n
\n
Une efficacit\u00e9 observ\u00e9e pour tous les ph\u00e9notypes allergiques<\/h2>\n
Des gains sont observ\u00e9s en l\u2019absence de maladies atopiques concomitantes<\/h2>\n
Donn\u00e9es extraites d\u2019une m\u00e9ta-analyse de 85 \u00e9tudes<\/h2>\n
Les r\u00e9ductions des doses de st\u00e9ro\u00efdes toujours pr\u00e9sentes \u00e0 1 an<\/h2>\n