{"id":9230,"date":"2019-12-03T13:52:48","date_gmt":"2019-12-03T18:52:48","guid":{"rendered":"https:\/\/themedicalxchange.com\/?p=9230"},"modified":"2021-09-01T16:07:20","modified_gmt":"2021-09-01T20:07:20","slug":"2401_des-etudes-denvergure-sur-linsuffisance-cardiaque-remettent-en-question-la-definition-de-linsuffisance-cardiaque-a-fraction-dejection-reduite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/themedicalxchange.com\/fr\/2019\/12\/03\/2401_des-etudes-denvergure-sur-linsuffisance-cardiaque-remettent-en-question-la-definition-de-linsuffisance-cardiaque-a-fraction-dejection-reduite\/","title":{"rendered":"Des \u00e9tudes d\u2019envergure sur l\u2019insuffisance cardiaque remettent en question la d\u00e9finition de l\u2019ICFEr"},"content":{"rendered":"

Une refonte des cat\u00e9gories d\u2019IC est n\u00e9cessaire<\/h2>\n

Le d\u00e9bat sur l\u2019\u00e9tablissement des valeurs limites de FEVG qui servent \u00e0 orienter le traitement de l\u2019IC ne date pas d\u2019hier, mais il s\u2019est intensifi\u00e9 au terme d\u2019une analyse programm\u00e9e des donn\u00e9es tir\u00e9es de deux grandes \u00e9tudes sur un inhibiteur de l\u2019angiotensine alli\u00e9 \u00e0 un inhibiteur de la n\u00e9prilysine (ARNI). Des gains ont en effet \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s chez des patients dont la FEVG \u00e9tait inf\u00e9rieure ou sup\u00e9rieure \u00e0 40 %. La r\u00e9ponse objectiv\u00e9e \u00e0 une FEVG plus \u00e9lev\u00e9e a fourni \u00e0 plusieurs experts un argument suppl\u00e9mentaire en faveur d\u2019une refonte des cat\u00e9gories d\u2019IC et de leur utilisation pour orienter le traitement.\u00a0<\/p>\n

\u00abIl semblerait que l\u2019ARNI \u00e0 tout le moins exerce des bienfaits chez les patients dont la fraction d\u2019\u00e9jection est plus \u00e9lev\u00e9e que celles qui sont actuellement fix\u00e9es.\u00bb<\/p><\/blockquote>\n

\u00ab Il semblerait que l\u2019ARNI \u00e0 tout le moins exerce des bienfaits chez les patients dont la fraction d\u2019\u00e9jection est plus \u00e9lev\u00e9e que celles qui sont actuellement fix\u00e9es \u00bb, a affirm\u00e9 le Dr<\/sup> Clyde Yancy, Chef du D\u00e9partement de cardiologie \u00e0 l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine Feinberg de l\u2019Universit\u00e9 Northwestern, de Chicago, en Illinois. Selon lui, ce constant s\u2019inscrit dans une interrogation plus large sur les meilleurs moyens d\u2019intervenir t\u00f4t afin de pr\u00e9venir l\u2019IC ou de ralentir plus efficacement la d\u00e9t\u00e9rioration de la pompe cardiaque une fois amorc\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019analyse programm\u00e9e avant la lev\u00e9e de l\u2019insu a port\u00e9 sur les donn\u00e9es group\u00e9es des essais PARADIGM-HF et PARAGON-HF auxquels ont particip\u00e9 13 264 patients de 56 pays et dont le plan et les param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation se ressemblaient beaucoup.<\/p>\n

L\u2019essai PARADIGM-HF, dont les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s en 2014, a servi \u00e0 comparer l\u2019association sacubitril-valsartan (un ARNI) \u00e0 l\u2019\u00e9nalapril, un inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion de l\u2019angiotensine (ECA) au vu de son param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal, soit le temps \u00e9coul\u00e9 avant le d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire (CV) ou l\u2019hospitalisation pour cause d\u2019IC chez des patients atteints d\u2019ICFEr au moment du recrutement. La baisse du risque de 20 % de ce param\u00e8tre obtenue avec l\u2019association sacubitril-valsartan par rapport \u00e0 l\u2019inhibiteur du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine (SRA) (p<\/em> < 0,001) a hiss\u00e9 cette derni\u00e8re au rang de traitement type de l\u2019ICFEr de stades II \u00e0 IV de la NYHA (New York Heart Association<\/em>) dans les lignes directrices majeures, dont celles de la SCC.<\/p>\n

Revoir les r\u00e9sultats de l\u2019essai PARAGON-HF\u00a0<\/h2>\n

L\u2019essai PARAGON-HF men\u00e9 plus r\u00e9cemment \u00e9tait r\u00e9serv\u00e9 aux patients atteints d\u2019ICFEp (FEVG de 45 % ou plus par d\u00e9finition). Apr\u00e8s r\u00e9partition al\u00e9atoire, ils ont re\u00e7u l\u2019association sacubitril-valsartan ou du valsartan en monoth\u00e9rapie. Les chercheurs ont not\u00e9 une baisse du risque de 13 % du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal compos\u00e9 du nombre total d\u2019hospitalisations pour cause d\u2019IC ou de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV chez les sujets trait\u00e9s par l\u2019ARNI comparativement \u00e0 ceux ayant re\u00e7u l\u2019inhibiteur du SRA, mais cette diff\u00e9rence n\u2019a que fr\u00f4l\u00e9 la signification statistique (p<\/em> = 0,059). Selon une analyse de sous-groupes programm\u00e9e, cette baisse \u00e9tait toutefois significative (p<\/em> = 0,03) chez les sujets affichant une FEVG \u00e9gale ou inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne de 57 % lors de leur admission.<\/p>\n

\u00ab\u2009Nous avons analys\u00e9 les donn\u00e9es de ces deux essais afin de mieux cerner l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019association sacubitril-valsartan dans tout le spectre des fractions d\u2019\u00e9jection\u2009\u00bb, a expliqu\u00e9 le Dr<\/sup> Scott D. Solomon, de l\u2019H\u00f4pital Brigham and Women\u2019s, de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de Harvard, \u00e0 Boston, au Massachusetts. Pr\u00e9sent\u00e9es dans un r\u00e9sum\u00e9 de derni\u00e8re minute devant l\u2019AHA, ces donn\u00e9es confirmant l\u2019efficacit\u00e9 de cette association chez les patients ayant une FEVG de 45 % ou plus ont suscit\u00e9 de longues discussions sur l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019ICFEmr en tant que cat\u00e9gorie pour guider le choix du traitement.<\/p>\n

Apr\u00e8s regroupement des donn\u00e9es de ces deux essais, l\u2019association sacubitril-valsartan a \u00e9t\u00e9 reli\u00e9e \u00e0 une baisse statistiquement significative de 16 % du param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal, soit le d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV ou une premi\u00e8re hospitalisation motiv\u00e9e par l\u2019IC, par rapport aux r\u00e9sultats group\u00e9s obtenus avec un inhibiteur du SRA.\u00a0<\/p>\n

Le gain se produirait dans tout le spectre des valeurs de FEVG<\/h2>\n

\u00c0 mi-chemin entre la baisse de 20 % rapport\u00e9e dans l\u2019essai PARADIGM-HF et celle de 13 % de l\u2019essai PARAGON HF, l\u2019avantage significatif de l\u2019ARNI sur l\u2019inhibiteur du SRA s\u2019est r\u00e9p\u00e9t\u00e9 pour les deux param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation analys\u00e9s s\u00e9par\u00e9ment et pour la moindre hospitalisation pour cause d\u2019IC, y compris les r\u00e9hospitalisations. De plus, le risque de d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues affichait une baisse relative de 12 %. Toutes ces r\u00e9ductions du risque \u00e9taient significatives sur le plan statistique (IC \u00e0 95 % : de 0,73 \u00e0 0,96).<\/p>\n

Apr\u00e8s r\u00e9partition de la FEVG en cinq strates allant de moins de 22,5 % \u00e0 62,5 % et plus, il est ressorti de l\u2019analyse des param\u00e8tres d\u2019\u00e9valuation principaux, que le gain relatif obtenu avec l\u2019ARNI ne se limitait pas uniquement aux patients atteints d\u2019ICFEr telle qu\u2019elle est d\u00e9finie actuellement. Pour ce qui est du param\u00e8tre principal combin\u00e9, la protection conf\u00e9r\u00e9e par l\u2019ARNI par rapport \u00e0 l\u2019inhibiteur du SRA \u00e9tait \u00e9tonnamment constante dans les quatre strates les plus basses (Figure 1<\/a>). \u00c9valu\u00e9e individuellement, c\u2019est dans les trois strates les plus basses que la protection contre le d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV \u00e9tait la plus forte, mais l\u2019\u00e9vocation d\u2019un avantage potentiel n\u2019est disparue que dans la strate la plus \u00e9lev\u00e9e (Figure 2<\/a>).<\/p>\n

\u00c9valu\u00e9 en tant que variable continue \u00e0 partir des donn\u00e9es group\u00e9es des essais PARADIGM-HF et PARAGON-HF, le gain obtenu avec l\u2019ARNI se manifeste selon une courbe continue, peu importe le point pris en consid\u00e9ration le long du spectre, sans la bifurcation entre l\u2019ICFEr et l\u2019ICFEp \u00e0 laquelle on s\u2019attendrait. Exprim\u00e9 en rapport des taux, le point o\u00f9 l\u2019association sacubitril-valsartan n\u2019offre plus une meilleure protection que le valsartan en monoth\u00e9rapie survient \u00e0 une FEVG de 60 % environ (Figure 3<\/a>).<\/p>\n

Les femmes affichant une FEVG plus \u00e9lev\u00e9e ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du traitement<\/h2>\n

Bien que l\u2019association sacubitril-valsartan ait fait preuve d\u2019une efficacit\u00e9 similaire chez les hommes et chez les femmes dont la FEVG se situait au plus bas du spectre des valeurs, chez les femmes, l\u2019avantage relatif de cette association sur l\u2019inhibiteur du SRA s\u2019est aussi manifest\u00e9 plus haut dans le spectre. Le Dr<\/sup> Solomon se l\u2019explique mal, mais dit avoir not\u00e9 des diff\u00e9rences entre les deux sexes, notamment que l\u2019IC appara\u00eet relativement plus tard chez les femmes.\u00a0<\/p>\n

\n

\u00ab\u2009Comparativement \u00e0 ceux de l\u2019inhibiteur du SRA, les avantages de l\u2019association sacubitril-valsartan semblent s\u2019\u00e9tendre aux patients atteints d\u2019ICFEmr.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n

\u00c0 la lumi\u00e8re de ces donn\u00e9es, le Dr<\/sup> Solomon a affirm\u00e9 : \u00ab\u2009Comparativement \u00e0 ceux de l\u2019inhibiteur du SRA, les avantages de l\u2019association sacubitril-valsartan semblent s\u2019\u00e9tendre aux patients atteints d\u2019ICFEmr, les femmes dont la fraction d\u2019\u00e9jection est plus \u00e9lev\u00e9e en b\u00e9n\u00e9ficiant peut-\u00eatre plus que les hommes\u2009\u00bb.\u00a0<\/p>\n

Une analyse distincte a servi \u00e0 examiner les diff\u00e9rences entre les sexes \u00e0 partir des donn\u00e9es de l\u2019essai PARAGON-HF. Comme ce fut le cas avec les donn\u00e9es group\u00e9es, elle a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les femmes dont la FEVG de d\u00e9part se situe dans un large \u00e9ventail de valeurs pourraient particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9ficier du traitement.<\/p>\n

L\u2019IC chez la femme souffre d\u2019un d\u00e9ficit th\u00e9rapeutique\u00a0<\/h2>\n

\u00ab\u2009Environ 25 % des patients atteints d\u2019ICFEr, mais plus de la moiti\u00e9 de ceux aux prises avec une ICFEp sont des femmes\u2009\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr<\/sup> John J. V. McMurray, du Centre de recherche cardiovasculaire de la British Heart Foundation, de l\u2019Universit\u00e9 de Glasgow, au R.-U. Il croit que cette disparit\u00e9 a cr\u00e9\u00e9 un d\u00e9ficit th\u00e9rapeutique particulier chez les patientes atteintes d\u2019IC.\u00a0<\/p>\n

Sur les 12 sous-groupes pr\u00e9vus au protocole de l\u2019essai PARAGON-HF, seuls le sexe et la FEVG ont semble-t-il \u00e9t\u00e9 des facteurs de pr\u00e9vision ind\u00e9pendants pour le param\u00e8tre d\u2019\u00e9valuation principal. Dans cette analyse programm\u00e9e, les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s en fonction du sexe.\u00a0<\/p>\n

Dans l\u2019ensemble, la r\u00e9duction relative du risque de d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine CV et des hospitalisations totales pour cause d\u2019IC chez les femmes s\u2019est chiffr\u00e9e \u00e0 27 % avec l\u2019association sacubitril-valsartan comparativement au valsartan utilis\u00e9 seul, les intervalles de confiance \u00e0 95 % se situant sous la ligne correspondant \u00e0 1 (Figure 4<\/a>). \u00a0<\/p>\n

L\u2019IC, diff\u00e9rente selon les sexes\u00a0<\/h2>\n

\u00ab\u2009Ces donn\u00e9es laissent entrevoir la possibilit\u00e9 que les agents oppos\u00e9s \u00e0 l\u2019IC aient des effets diff\u00e9rents chez les hommes et chez les femmes atteints d\u2019ICFEp\u2009\u00bb, a pr\u00e9cis\u00e9 le Dr<\/sup> McMurray. La v\u00e9rification des valeurs enregistr\u00e9es pour la FEVG au sein de l\u2019effectif atteint d\u2019ICFEp recrut\u00e9 dans l\u2019essai PARAGON-HF a effectivement fait ressortir des courbes diff\u00e9rentes.\u00a0<\/p>\n

\n

\u00ab\u2009Ces donn\u00e9es laissent entrevoir la possibilit\u00e9 que les agents oppos\u00e9s \u00e0 l\u2019IC aient des effets diff\u00e9rents chez les hommes et chez les femmes atteints d\u2019ICFEp.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n

\u00ab\u2009Chez les femmes, l\u2019association sacubitril-valsartan semble plus avantageuse que le valsartan aux valeurs plus basses du spectre, puis les choses changent \u00e0 65 % environ, alors que chez les hommes cela se produit \u00e0 une FEVG plus faible\u2009\u00bb, a expliqu\u00e9 le Dr<\/sup> McMurray\u00a0\u00a0(Figure 5<\/a>).<\/p>\n

L\u2019effet du sexe reste n\u00e9buleux<\/h2>\n

Aux dires du Dr<\/sup> McMurray, certains arguments plaident en faveur et d\u2019autres, en d\u00e9faveur d\u2019une diff\u00e9rence entre les sexes pour ce qui est de la r\u00e9ponse au traitement. Un argument en faveur d\u2019une telle diff\u00e9rence veut que le remodelage cardiaque plus marqu\u00e9 observ\u00e9 chez les femmes \u00e0 des valeurs de FEVG relativement \u00e9lev\u00e9es pourrait \u00eatre plus r\u00e9ceptif \u00e0 l\u2019inhibition de la n\u00e9prilysine. Quant aux arguments contre, le Dr<\/sup> McMurray affirme qu\u2019il faudra creuser la question afin de mieux comprendre le m\u00e9canisme sous-jacent. Il a ajout\u00e9 : \u00ab\u2009Une chose est claire : il faut poursuivre la recherche\u2009\u00bb.<\/p>\n

D\u2019autres experts invit\u00e9s \u00e0 se prononcer au sujet de ces donn\u00e9es ont aussi appel\u00e9 \u00e0 la prudence afin de ne pas conclure trop t\u00f4t que le sexe est un facteur important dans le choix d\u2019un traitement. D\u2019apr\u00e8s la Dre<\/sup> Lynne W. Stevenson, de l\u2019H\u00f4pital Brigham and Women\u2019s, de l\u2019\u00c9cole de m\u00e9decine de Harvard, \u00e0 Boston, au Massachusetts, les donn\u00e9es transmises par le Dr<\/sup> McMurray pourraient avoir un lien avec des manifestations pathologiques plus fr\u00e9quentes chez les patients atteints d\u2019IC dont la FEVG est relativement bien pr\u00e9serv\u00e9e, y compris chez les femmes, mais pas uniquement chez elles.<\/p>\n

Les diff\u00e9rences entre les sexes, source de d\u00e9bat<\/h2>\n

\u00ab\u2009Selon moi, le plus probable, c\u2019est que le sexe f\u00e9minin favorise ou amplifie des processus physiopathologiques susceptibles de mieux r\u00e9agir \u00e0 des peptides influenc\u00e9s par l\u2019inhibition de la n\u00e9prilysine\u2009\u00bb, a-t-elle ajout\u00e9.\u00a0<\/p>\n

La Dre<\/sup> Stevenson a joint sa voix \u00e0 celle d\u2019autres experts, dont les Drs<\/sup> Yancy et Solomon, pour contester la strat\u00e9gie actuelle voulant que le traitement de l\u2019IC repose uniquement sur la pr\u00e9sence d\u2019une fraction d\u2019\u00e9jection r\u00e9duite ou pr\u00e9serv\u00e9e. Elle a convenu que les donn\u00e9es group\u00e9es des essais PARADIGM-HF et PARAGON-HF montrent que l\u2019association sacubitril-valsartan offre bel et bien une protection contre les manifestations li\u00e9es \u00e0 l\u2019IC aux patients dont la FEVG est sup\u00e9rieure aux valeurs pour lesquelles elle est indiqu\u00e9e.<\/p>\n

\n

\u00ab\u2009Cette s\u00e9rie de donn\u00e9es nous envoie effectivement un signal clair d\u2019un avantage pour les patients atteints d\u2019ICFEp [trait\u00e9s par l\u2019association sacubitril-valsartan], mais il s\u2019agit d\u2019un signal complexe.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n

\u00ab\u2009Cette s\u00e9rie de donn\u00e9es nous envoie effectivement un signal clair d\u2019un avantage pour les patients atteints d\u2019ICFEp, mais il s\u2019agit d\u2019un signal complexe\u2009\u00bb, a-t-elle pr\u00e9cis\u00e9. Cela dit, elle a avanc\u00e9 que l\u2019intention n\u2019est pas d\u2019inventer de nouveaux noms pour les divers degr\u00e9s de gravit\u00e9 de l\u2019IC en fonction de la FEVG, mais bien de collecter plus de donn\u00e9es pour mieux distinguer les cibles th\u00e9rapeutiques propres \u00e0 chaque stade de la maladie.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Les donn\u00e9es group\u00e9es des essais PARADIGM-HF et PARAGON-HF portent \u00e0 croire que l\u2019avantage relatif qu\u2019a l\u2019association sacubitril-valsartan sur le valsartan en monoth\u00e9rapie dans la pr\u00e9vention des manifestations li\u00e9es \u00e0 l\u2019IC se produit sur un continuum de FEVG allant au-del\u00e0 de celui qui d\u00e9finit l\u2019ICFEr dans les lignes directrices. Un gain a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les patients des deux sexes atteints d\u2019IC affichant une FEVG sup\u00e9rieure \u00e0 40 %, mais tant les donn\u00e9es group\u00e9es que les r\u00e9sultats d\u2019une sous-analyse programm\u00e9e lors de l\u2019essai PARAGON-HF indiquent que chez les femmes, ce gain pourrait se manifester \u00e0 une FEVG encore plus \u00e9lev\u00e9e. Ces r\u00e9sultats remettent en question les lignes directrices actuelles sur l\u2019IC assortie d\u2019une fraction d\u2019\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e ou mod\u00e9r\u00e9ment diminu\u00e9e.<\/p>\n

Points \u00e0 retenir :<\/h2>\n

\u2022Les donn\u00e9es group\u00e9es des essais PARADIGM-HF et PARAGON-HF ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l\u2019association sacubitril-valsartan avait permis d\u2019obtenir un gain significatif chez les patients atteints d\u2019IC de classe II (NYHA) par rapport au valsartan, et ce tout au long d\u2019un spectre de FEVG, notamment aux valeurs d\u00e9finissant l\u2019ICFEr et l\u2019ICFEp.<\/p>\n

\u2022Aux FEVG plus \u00e9lev\u00e9es, l\u2019avantage relatif de l\u2019association sacubitril-valsartan sur le valsartan utilis\u00e9 en monoth\u00e9rapie semble plus marqu\u00e9 chez les femmes que chez les hommes.<\/p>\n

\u2022Le m\u00e9canisme expliquant les diff\u00e9rences de r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019association sacubitril-valsartan entre les sexes chez les patients dont la FEVG se situe \u00e0 des valeurs plus \u00e9lev\u00e9es est inconnu, mais pourrait avoir un lien avec des caract\u00e9ristiques pathologiques plus r\u00e9pandues chez les femmes que chez les hommes.\u00a0<\/p>\n

\u2022Les donn\u00e9es group\u00e9es des essais PARADIGM-HF et PARAGON-HF sont venues alimenter le d\u00e9bat \u00e0 propos de la n\u00e9cessit\u00e9 de tenir compte de l\u2019IC assortie d\u2019une fraction d\u2019\u00e9jection mod\u00e9r\u00e9ment r\u00e9duite (ICFEmr) afin de combler le vide entre les traitements \u00e9tablis contre l\u2019ICFEr et ceux oppos\u00e9s \u00e0 une maladie moins grave.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Philadelphie<\/b> \u2013 Les sous-cat\u00e9gories d\u2019insuffisance cardiaque (IC) sur lesquelles les traitements pharmacologiques sont bas\u00e9s sont r\u00e9examin\u00e9es. Pour l\u2019heure, les seuls traitements pharmacologiques recommand\u00e9s dans les lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne de cardiologie (SCC) s\u2019adressent aux patients atteints d\u2019IC chronique dont la fraction d\u2019\u00e9jection du ventricule gauche (FEVG) ne d\u00e9passe pas 40 %, appel\u00e9e insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d\u2019\u00e9jection r\u00e9duite (ICFEr). 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