Le diabète, le syndrome métabolique et l’obésité sont tous autant qu’ils sont associés à une multiplication des accidents cardiovasculaires. Divers travaux de recherche présentés lors des rencontres de l’ADA de cette année ont porté sur l’effet du colésévélam sur les courbes glycémiques diurnes et sur les résultats obtenus au point de vue cardiovasculaire. En plus de ses propriétés hypolipémiantes, le colésévélam, un chélateur des acides biliaires, est réputé abaisser la glycémie, taux d’HbA_1c à l’appui. « Mais étant donné que ce dosage est considéré comme une mesure “brute”, a affirmé l’auteur de cette première étude, le D^r Roger Mazze, Professeur clinicien, à l’École de médecine de l’Université du Minnesota et Directeurs des études, au Centre international sur le diabète (IDC), au Minnesota, il ne nous dit pas comment le colésévélam abaisse la glycémie, avec quelle rapidité il le fait et s’il abaisse la glycémie postprandiale ou durant la nuit. Cependant, les systèmes de mesure en continu de la glycémie devraient nous permettre de répondre à certaines de ces questions ». Au cours d’une étude prospective croisée de 12 semaines, menée à double insu et par comparaison avec un placebo, le D^r Mazze et ses collègues ont fait appel à un système portable de mesure en continu et d’analyse de la glycémie afin de déterminer dans quelle mesure le colésévélam permettrait de normaliser le tableau glycémique diurne chez 21 patients atteints de diabète de type 2 traités à l’aide de metformine, d’une sulfonylurée ou d’une association de ces deux médicaments. Après deux semaines de surveillance consacrées à la collecte des données de référence, les patients ont reçu soit du colésévélam, soit un placebo durant 12 semaines, puis ont pris l’autre produit pendant 12 semaines de plus. Le D^r Mazze et ses collègues du IDC de Minneapolis, au Minnesota, ont mis au point le logiciel d’analyse de la glycémie qui produit des rapports visuels donnant aux cliniciens une vue d’ensemble de l’évolution de la glycémie de leurs patients pendant qu’ils ont portent le système de mesure en continu de la glycémie. Ce rapport permet aux cliniciens de constater les tendances et d’adapter leur traitement en conséquence. Prenons comme exemple une participante à cette étude, âgée de 47 ans et manifestant une tolérance normale au glucose. Elle a été appariée à une patiente du même âge, atteinte de diabète de type 2. Les deux femmes ont reçu de la metformine pendant 28 jours. L’analyse de la glycémie mesurée en continu a révélé une élévation postprandiale persistante de la glycémie moyenne chez la patiente diabétique, l’exposition au glucose de cette dernière étant 80 % plus élevée que celle du témoin en santé. Il en est également ressorti que la variabilité de la glycémie était trois fois plus marquée chez la patiente diabétique que chez le témoin en santé (intervalle interquartile). Or il a été démontré que la variabilité de la glycémie accroît le risque de coronaropathie et la gravité de ce type de maladie. L’analyse des résultats de l’étude a mis au jour une différence significative des concentrations d’HbA_1c (-0,6 %) entre la fin des phases placebo et celle des phases de traitement par le colésévélam (p < 0,0001). Durant ces mêmes phases, les concentrations de cholestérol des LDL ont significativement diminué dans le groupe traité par le colésévélam (‑21,4 mg/dL; p = 0,0007). Les Figures 1A (Fig. 1A) et 1B (Fig. 1B) illustrent les courbes tracées pour un patient représentatif au début et à la fin de son traitement par le colésévélam, la fin du traitement montrant un rapprochement de la courbe vers la normale et un émoussement des élévations postprandiales de la glycémie. Ce patient n’a pas connu d’épisodes d’hypoglycémie et son poids est resté le même. « C’est un excellent médicament pour ces patients parce que contrairement aux statines, il ne provoque pas d’élévations de la glycémie. Tout dépendant de la glycémie du patient au début du traitement, il se peut qu’il soit inutile d’avoir recours à d’autres agents hypoglycémiants. Ce médicament permet d’atténuer la variabilité de la glycémie — ce qui est très important — tout en abaissant la lipidémie », a ajouté le D^r Mazze. Toujours selon ce dernier, la fidélité des sujets à leur médication durant les six mois qu’a duré l’étude a été excellente malgré l’utilisation de doses relativement fortes de colésévélam (6 comprimés). Le D^r Xin Ye, Directeur de la Recherche en économie de la santé et sur les résultats, chez Daiichi Sankyo, a tenu à souligner l’importance de cette fidélité exemplaire au traitement par le colésévélam, notant au passage que l’observance thérapeutique est un enjeu de taille dans la prise en charge des maladies chroniques et que le manque de persévérance des patients peut priver ces derniers d’une partie des bienfaits de leurs médicaments. Le D^r Ye a exposé les résultats d’une analyse effectuée à l’aide de l’une des plus grandes bases de données de réclamations des États-Unis, soit la base de données MarketScan^MD sur les réclamations commerciales et les suppléments de rémunération relatifs à l’assurance-maladie, qui est alimentée chaque année avec les données colligées chez 20 millions de personnes assurées par une centaine de tiers payeurs. Cette analyse visait à étudier le lien entre la fidélité au traitement par le colésévélam et le risque d’accident cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde aigu [IMA] et accident vasculaire cérébral [AVC]) chez les patients atteints de diabète de type 2. Les sujets (âge moyen : environ 60 ans) ont été stratifiés en fonction de la fidélité dont ils faisaient preuve envers leur traitement par le colésévélam, le ratio de possession du médicament (RPM) indiquant la qualité de la fidélité durant la période prédéfinie de 1 année : un RPM de 0,8 ou plus témoignant d’une fidélité élevée (n = 2405), un RPM égal ou supérieur à 0,5, mais inférieur à 0,8 rendant compte d’une fidélité moyenne (n = 1930) et un RPM inférieur à 0,5, étant le signe d’une fidélité médiocre (n = 7845). Le paramètre d’évaluation de l’étude était le délai écoulé avant la première hospitalisation motivée par un IMA ou un AVC. Après ajustement en fonction des données recueillies au départ, le D^r Ye a constaté que le risque d’hospitalisation motivée par un IMA ou un AVC était près de 46 % plus faible chez les patients qui étaient remarquablement fidèles à leur traitement par le colésévélam que chez ceux qui l’étaient très peu (RRI = 0,544;p = 0,0190) (Fig. 2). Il y a bien eu une raréfaction des IMA et des AVC chez les patients dont la fidélité au traitement était moyenne par rapport à ceux dont l’observance était médiocre, mais la différence n’était pas significative sur le plan statistique (RRI = 0,6776; p = 0,1411). « Comme vous pouvez le voir, la courbe de réponse est très favorable », a ajouté le D^r Ye (Fig. 3). Les autres facteurs qui faisaient grimper le risque d’hospitalisation pour cause d’IMA ou d’AVC étaient un âge avancé, le sexe masculin et l’utilisation concomitante d’un bêtabloquant, d’insuline ou d’un agent antiplaquettaire. Le D^r Ye a conclu : « Cette observation nous porte à croire que les interventions visant à améliorer la fidélité au traitement par le colésévélam chez les patients dont l’observance laisse à désirer ont des bienfaits à long terme sur la santé cardiovasculaire. » L’animateur des séances scientifiques, M. Craig D. Williams, Pharm.D., Professeur adjoint de clinique – Pratique de la pharmacie, à la Faculté de pharmacie de l’Université de l’Orégon et à l’Université de la santé et des sciences de l’Orégon, a posé la question suivante au D^r Ye : « Plusieurs études ont démontré que la fidélité au traitement est un critère de substitution pour des habitudes de vie saines. En effet, selon la littérature sur les maladies cardiaques, les sujets prenant leur placebo régulièrement obtiennent de meilleurs résultats que ceux dont la fidélité au traitement actif laisse à désirer. Pouvez-vous nous dire quelle part de ces bienfaits viendrait théoriquement du médicament lui-même et non pas des habitudes de vie saines de ces patients? ». Après avoir souligné que la base de données ne permet pas d’évaluer les facteurs liés au mode de vie, voici ce que le D^r Ye lui a répondu : « Compte tenu de la réponse favorable obtenue, je suis convaincu que le médicament a exercé un effet important. »

Conclusion

L’analyse du D^r Ye selon laquelle le risque d’IMA et d’AVC est plus faible chez les patients qui suivent fidèlement leur traitement par le colésévélam donne à penser que l’amélioration des tableaux glycémiques constatée dans le cadre de l’étude du D^r Mazze sur ce même médicament peut se traduire par des bienfaits cliniques majeurs.