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Revue d’experts

Les IPP et le RGO : les besoins restant à satisfaire

Gastroentérologie 2012

Chapitre 2 : Le RGO nocturne : Ses implications pour la pratique clinique

Marc Bradette, M. D., FRCP
Chef de service, Département de gastro-entérologie
Pavillon Hôtel-Dieu de Québec
Centre Hospitalier Universitaire de Québec
Québec (Québec)

La plupart des patients qui se plaignent d’avoir des brûlures d’estomac au moins une fois par semaine disent également ressentir des symptômes la nuit. Qu’il se produise le jour ou la nuit, le reflux gastéroœsophagien (RGO) est provoqué par la remontée du contenu acide de l’estomac dans la partie basse de l’œsophage. Cela dit, la forme nocturne de RGO pourrait être plus nocive. En effet, comme le corps est en décubitus et donc soumis différemment aux forces de la gravité, l’acide reste plus longtemps en contact avec l’œsophage, ce qui risque davantage de provoquer une œsophagite et ses complications à long terme. Si le traitement du reflux est efficace le jour, il ne l’est pas forcément la nuit pour toutes sortes de raisons, dont l’amenuisement de l’effet pharmacologique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui sont habituellement pris une fois par jour, le matin. Chez bien des patients, par exemple ceux qui souffrent d’apnée du sommeil, le RGO nocturne peut être pour beaucoup dans l’apparition de complications telles que la fatigue durant la journée. Compte tenu de ses caractéristiques et des risques particuliers qu’il comporte, le RGO nocturne doit faire l’objet d’une attention toute spéciale axée sur la maîtrise totale de ses symptômes.

Définition et caractéristiques épidémiologiques

Des sondages réalisés chez un grand nombre de patients atteints de RGO diurne portent à croire que 80 % d’entre eux environ ressentent également des symptômes durant la nuit.

Selon la définition la plus couramment admise, on considère qu’un patient souffre de la forme nocturne de reflux gastro-œsophagien quand ses brûlures d’estomac ou ses autres symptômes nuisent à son sommeil1. Le patient peut alors se plaindre qu’il a du mal à s’endormir, qu’il se réveille au milieu de la nuit ou qu’il se sent fatigué le lendemain. Des sondages réalisés chez un grand nombre de patients atteints de RGO diurne portent à croire que 80 % d’entre eux environ ressentent également des symptômes durant la nuit2, 3. Au cours d’un de ces sondages, 47 % des patients atteints de RGO ont affirmé qu’il leur arrivait parfois, ou même souvent, de se réveiller au milieu de la nuit à cause de leurs symptômes4. Un autre sondage a révélé que 63 % des personnes interrogées avaient déclaré que leurs symptômes de RGO perturbaient leur sommeil et que 40 % d’entre elles avaient affirmé que les brûlures d’estomac qu’elles éprouvaient la nuit les empêchaient de fonctionner normalement le lendemain5. Or la probabilité de RGO nocturne était directement proportionnelle à la fréquence des symptômes diurnes (Fig. 1). Bien que la plupart des sondages aient incriminé les brûlures d’estomac comme grandes responsables des perturbations du sommeil, les autres symptômes du RGO tels que la régurgitation acide, peuvent aussi y être pour beaucoup. Notons, par exemple, qu’il existe un lien extrêmement fort entre le RGO et l’apnée du sommeil6, 7. Les chercheurs ont émis l’hypothèse que ce lien pourrait être le résultat d’un cercle vicieux commençant lorsque le contenu de l’estomac atteint les voies aériennes supérieures et y provoque des lésions inflammatoires8, 9. Selon cette théorie, l’apnée du sommeil, qui est déclenchée ou exacerbée par ces lésions, abaisse la pression intrathoracique, ce qui favorise le reflux, d’où l’augmentation du risque de reflux par la suite, d’aggravation de l’inflammation et d’apnée persistante (Fig. 2). Les autres symptômes extraœsophagiens du RGO, tels que la toux chronique, pourraient aussi être impliqués dans l’altération de la qualité du sommeil ou les autres troubles du sommeil importants sur le plan clinique10.

Répercussions du RGO nocturne sur la qualité de vie

Les effets négatifs du RGO nocturne sur la qualité de vie ont maintes fois été démontrés11, 12. Or tout indique que les accès de RGO nocturne sont plus graves que ceux qui surviennent durant la journée. Ils ont en effet été reliés à un risque plus élevé d’œsophagite et de formes graves d’œsophagite,13dont l’œsophagite de Barrett14. Cela peut probablement s’expliquer du fait que le corps étant en position couchée, le contenu acide qui reflue est éliminé plus lentement et reste donc plus longtemps en contact avec l’œsophage, d’où l’augmentation du risque de lésion15, 16. La réduction des forces gravitationnelles inhérente à la position couchée peut également faire en sorte que le reflux risque davantage de remonter plus haut dans l’œsophage, lui donnant ainsi accès aux voies aériennes. Résultat : l’apnée du sommeil et les autres manifestations extraœsophagiennes en sont exacerbées17.

Tout indique que les accès de RGO nocturne sont plus graves que ceux qui surviennent durant la journée. Ils ont en effet été reliés à un risque plus élevé d’œsophagite, de formes graves d’œsophagite13, et d’œsophagite de Barrett.

En outre, au cours d’une étude ayant servi à comparer 476 personnes atteintes de RGO aux prises avec des symptômes nocturnes à 526 autres atteintes aussi de RGO, mais sans symptômes nocturnes et à 513 témoins, des chercheurs ont fait le rapprochement entre les symptômes nocturnes et une diminution du rendement au travail le lendemain19. Cette étude leur a effectivement permis de constater une réduction du rendement au travail et un manque à gagner lié au RGO chez les sujets aux prises avec des symptômes nocturnes, les deux étant extrêmement significatifs sur le plan statistique (< 0,0001) comparativement aux sujets atteints de RGO, mais indemnes de symptômes nocturnes, et aux témoins19.

Physiopathologie

Même si une vaste majorité des patients atteints de RGO diurne ressentent aussi des symptômes importants sur le plan clinique durant la nuit, les facteurs de risque liés à ces derniers pourraient varier. Selon des sondages effectués chez un nombre relativement grand de patients, les facteurs de risque de RGO nocturnes comprendraient les suivants : une fréquence élevée de brûlures d’estomac durant la journée, des symptômes diurnes intenses, des symptômes se manifestant surtout par de la régurgitation, l’ancienneté des symptômes de RGO et un indice de masse corporelle élevé (IMC)20, 21. Comme nous l’avons mentionné précédemment, il existe également un lien entre l’apnée du sommeil et le RGO nocturne. En outre, la probabilité de RGO serait d’autant plus forte que l’apnée est grave6. Si la corrélation entre la fréquence et l’intensité des brûlures d’estomac durant le jour peut être attribuée à l’affaiblissement des barrières faisant obstacle au reflux, en raison, par exemple, d’une hernie hiatale21, la hausse de l’IMC est, de son côté, susceptible non seulement d’accroître le risque de RGO, mais également de faire en sorte que le contenu gastrique remonte plus haut22. Le mécanisme fondamental du RGO, qui comprend une exposition acide intensive ou prolongée dans la partie basse de l’œsophage consécutivement à un relâchement transitoire, quoiqu’autrement normal, du sphincter œsophagien inférieur (SOI)23, est probablement similaire que le RGO se produise le jour ou la nuit, mais il se peut que les facteurs favorisants soient différents. Par exemple, il a été démontré que les repas pris tard en soirée sont un facteur de risque de RGO durant la nuit24et que les agents myorelaxants, tels que les benzodiazépines, peuvent exercer un effet plus néfaste la nuit que durant la journée lorsque les patients ne sont plus en position verticale21. Il est possible que l’affaiblissement de la fonction de barrière imputable, entre autres, à une hernie hiatale, joue un rôle majeur dans le RGO nocturne chez certains patients. Cela dit, certaines observations portent à croire que le relâchement transitoire du SOI est semblable chez les patients atteints de ce type de RGO et chez ceux qui en sont indemnes, et que la différence enregistrée au chapitre du risque est plutôt attribuable à une plus grande acidité du contenu gastrique refluant ou à l’élimination plus lente du contenu acide, voire à ces deux facteurs23, 25. Ce constat met en lumière l’importance des antisécrétoires gastriques pour abaisser l’acidité du contenu de l’estomac, une avenue de traitement pour laquelle les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à administration monoquotidienne pris le matin pourraient se révéler peu utiles. Les IPP se lient de manière irréversible aux pompes à protons stimulées par l’ingestion d’un repas, soit la dernière étape de la sécrétion d’acide gastrique, mais leur demi-vie sérique est relativement brève26. Par conséquent, leur effet suppresseur sur la sécrétion d’acide gastrique s’amenuise lorsque de nouvelles pompes à protons sont formées au moment des repas pris plus tard dans la journée (Fig. 3). C’est ce qui pourrait expliquer que le RGO nocturne est souvent plus difficile à traiter et plus susceptible de se solder par une œsophagite grave13.

Traitement

La maîtrise efficace de la sécrétion d’acide gastrique a été reliée à une réduction du RGO nocturne et partant, des troubles du sommeil27. Les IPP à administration monoquotidienne sont toutefois incapables de maîtriser le RGO nocturne de manière soutenue28. Cette lacune a donné naissance à diverses stratégies visant à améliorer les résultats obtenus avec ces médicaments, y compris leur administration biquotidienne29, leur utilisation monoquotidienne en association avec un antagoniste des récepteurs H2 pris le soir30et la création d’IPP à libération prolongée ou à double libération retardée31, 32. Bien que les IPP pris deux fois par jour soient efficaces et possiblement supérieurs à l’association IPP et antagoniste des récepteurs H2, qui produirait une maîtrise de la sécrétion d’acide gastrique de moins bonne qualité durant la nuit, la lourdeur de cette méthode est susceptible de nuire au respect du traitement en raison de son schéma posologique plus exigeant.

Compte tenu des caractéristiques physiopathologiques du RGO et du comportement pharmacocinétique des antisécrétoires gastriques, les IPP à libération prolongée ou à double libération retardée présenteraient des avantagessubstantiels dans le traitement du RGO nocturne.

Compte tenu des caractéristiques physiopathologiques du RGO et du comportement pharmacocinétique des antisécrétoires gastriques, les IPP à libération prolongée ou à double libération retardée présenteraient des avantages substantiels dans le traitement du RGO nocturne. Dans le cadre d’une étude ayant servi à comparer des doses quotidiennes de 50 mg de rabéprazole à libération prolongée à une dose classique de 40 mg d’esoméprazole, administrée une fois par jour, le taux de guérison de l’œsophagite obtenu à la 8e semaine était légèrement plus élevé dans les cas d’œsophagite de grade C selon la classification de Los Angeles (LA) avec le premier traitement (80 % vs 75 %), mais le soulagement des symptômes était du même ordre (48,3 % vs 48,2 %)33. Notons que les chercheurs de cette étude ne se sont pas spécialement penchés sur les symptômes nocturnes. À l’inverse, une étude sur le dexlansoprazole à libération modifiée (technologie permettant la libération du médicament en deux temps afin d’obtenir deux pics de concentration plasmatique distincts) réalisée expressément chez des personnes atteintes de RGO nocturne a, quant à elle, fait ressortir une réduction nettement significative des symptômes liés au sommeil, de même qu’une amélioration du rendement au travail32. Lors de cet essai mené chez 305 patients, 69,7 % de ceux qui avaient pris le dexlansoprazole ont vu leurs troubles du sommeil s’atténuer contre 47,9 % de ceux qui avaient reçu le placebo (< 0,001) (Fig. 4). D’autres stratégies appliquées seules ou jumelées à la maîtrise de la sécrétion d’acide gastrique peuvent se révéler utiles pour atténuer le RGO nocturne et ses effets indésirables sur le sommeil. Si le fait d’éviter de prendre un repas tard en soirée relève de la simple logique, les bienfaits obtenus en élevant la tête du lit, quant à eux, sont bien documentés1. Ces moyens mécaniques sont certes importants, mais le traitement du RGO, qu’il se manifeste le jour ou la nuit, passe obligatoirement par la maîtrise de la sécrétion d’acide gastrique. Le recours à la fundoplication, une technique chirurgicale, a clairement été associé à une atténuation des troubles du sommeil causés par le RGO34. Il est toutefois à prévoir que d’autres méthodes visant la maîtrise de la sécrétion d’acide gastrique, advenant qu’elles se révèlent efficaces en soirée, puissent offrir des bienfaits substantiels sur le plan clinique.

Conclusion

Le RGO nocturne est un trouble extrêmement répandu qui exige une attention toute particulière en raison de ses répercussions majeures sur la qualité de vie, mais aussi de la menace d’œsophagite et de ses complications, comme l’œsophagite de Barrett et l’adénocarcinome de l’œsophage, qu’il représente. Il ne faudrait surtout pas présumer que les traitements qui sont efficaces pour maîtriser les symptômes du RGO durant le jour le seront également pendant la nuit, et ce, pour plusieurs raisons, notamment les caractéristiques physiologiques de la formation des pompes à protons, un phénomène déclenché par l’ingestion des repas. Il convient donc de questionner les patients traités contre le RGO à propos de leurs symptômes nocturnes. Selon leurs réponses, il faudra peut-être apporter des ajustements à leur traitement. L’utilisation d’agents agissant plus longtemps, par exemple, pourrait se révéler utile dans les cas de RGO nocturne. La maîtrise de ce dernier offre une bonne occasion d’améliorer le bien-être des patients.

Références

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